阑尾炎手术方式的微创演变及其进展

李登位 ，周 正

（1.华北理工大学 研究生学院，河北唐山 063000；2.煤炭总医院 普外科，北京 100028）

急性阑尾炎是普外科常见病，经抗生素保守治疗后复发率较高，Mason等报道可达40.2%[1]。自19世纪开展阑尾切除术以来，开腹手术曾被认为是标准术式。1983年德国医师Semm实施第一例腹腔镜阑尾切除（1aparoscopic appendectomy，LA）距今已有30余年的历史，开腹手术与微创腹腔镜阑尾切除术的优劣争论从未停息；腹腔镜技术具有创伤、干扰小，术后康复快及美观等优点，微创技术在阑尾手术的应用范畴和手术方式都得以发展[2，3]。近年来又发展起来了单孔腹腔镜、经自然腔道阑尾切除术等一系列新的技术。本文将阑尾炎的微创腹腔镜手术方式演变及其进展做一综述。

1 阑尾炎的腹腔镜手术

1.1 腹腔镜阑尾切除术的基本操作

根据是否需要建立气腹可分为：气腹LA及免气腹LA。又根据打孔的数量可以分为：四孔法、三孔法、两孔法、单孔法LA。早期在实施LA时，因受器械和技术熟练程度等的限制，一般多采用四孔法，并且认为LA仅适合单纯性阑尾炎，但随着经验的积累、技术的熟练及医疗器械的改进，阑尾穿孔、坏疽及脓肿形成者，也能取得与传统手术同样满意的效果；另外，戳孔逐渐减至三孔、两孔，甚至单孔；气腹三孔法因暴露较好，操作方便，能完成全腹腔及盆腔的探查和较多复杂的手术，目前开展最普遍。一般气腹压力维持 1.1～1.5kPa，脐部建立腹腔镜观察孔 （1cm或0.5cm），首先完成全腹、盆腔探查，这是腹腔镜手术的优势之一。操作孔（1cm）及辅助操作孔（0.5cm）可视具体情况改变。患者取头低足高位，左侧倾斜15°～30°，尽量显露回盲部。提起阑尾尖端，展开阑尾系膜，清楚显示阑尾走行至阑尾根部。可用超声刀、电刀、双极电凝等处理阑尾系膜，也可用丝线缝扎等处理系膜。阑尾根部用丝线结扎或圈套器套扎均可；远端用丝线结扎但不剪断线，切除阑尾，残端阑尾粘膜用电凝钩或超声刀烧灼，直接拖出阑尾。如阑尾粗大，放入标本袋中自脐部穿刺孔取出。注意吸净腹内积液，若阑尾化脓、穿孔或坏疽，伴较多腹内脓液，则冲洗腹、盆腔并放置盆底引流管自右下腹穿刺孔引出。如根部穿孔，则直接剪断阑尾，电灼后残端“8”字缝合。术中若发现已形成阑尾脓肿，则需明确脓肿周围肠管结构，注意一边分离脓腔，一边吸除脓液，此时回盲部及周围组织水肿明显，注意操作轻柔，避免引起肠壁撕裂伤、肠壁穿孔。若阑尾已完全坏疽，残端水肿、粘连成团，处理困难，则不必勉强离断、结扎根部，直接冲洗干净，放置引流管即可。主操作孔前鞘及观察孔白线各“8”字缝合一针，副操作孔皮下无需缝合，切口应用无菌切口贴封闭[4]。

1.2 阑尾根部及残端处理

阑尾根部的处理方法有套扎器、钛夹、hem-o-lok、腹腔内打结，roeder节等多种方式。腹腔内打结和roeder节运用范围较广、廉价，相对耗费时间较多，要求医师能熟练完成腔内打结。在阑尾直径＜1cm，根部无化脓穿孔的患者使用钛夹、hem-o-lok夹闭阑尾残端是简便、安全可行的，但患者的费用分别提高50元和300元不等[5，6]。传统阑尾切除术大多要求在结扎阑尾根部的基础上对阑尾残端进行荷包缝合包埋，Street等[7]在一项对886例急性阑尾炎手术患者观察发现，单纯结扎和单纯结扎加荷包缝合术后并发症发生率是没有差异的，他们建议在LA中使用单纯结扎不但方便快捷，而且保留了完整的盲肠壁。Mangi等[8]在阑尾残端炎的回顾性研究中，在2185例阑尾炎患者中，并未发现单纯结扎与荷包缝合对阑尾残端炎的发生有何差异。

1.3 并发症及中转开腹

LA指征与传统开腹手术相同，除增加穿刺和气腹外，其他并发症种类大致相同，但由于LA可明显减少切口的感染及腹腔脓肿，因此是肥胖患者的首选术式[9，10]。LA亦能减少肠梗阻发生率，可能与腹腔暴露好、肠管干扰减少有关，也可能因为无手术大切口，减少了腹内肠管、网膜、腹壁切口的粘连[11]。LA的中转开腹率为46.5%以下[12]。常见中转开腹原因有：（1）阑尾根部坏疽穿孔；（2）肠管或其他脏器与阑尾粘连严重，解剖关系不清；（3）腹膜外位或盲肠壁内异位阑尾；（4）阑尾恶性肿瘤；（5）严重的副损伤，如损伤邻近肠管；（6）周围脓肿形成；（7）阑尾动脉出血难以控制。但随着新手术器械的开发应用、操作技术的熟练，LA操作相对简单，经验丰富的医师可镜下完成阑尾根部穿孔修补、缝合止血，分离阑尾周围脓肿、粘连，缝合损伤肠管等操作，避免血管损伤出血，甚至可完成阑尾肿瘤的腹腔镜下右半结肠切除术，中转开腹率逐渐降低。无论如何，适时中转开腹取决于术者的外科判断、经验及能力，这是保证患者安全、手术成功的措施[13]。

2 腹腔镜技术应用的新进展

2.1 腰麻下免气腹腹腔镜阑尾切除术

免气腹技术是利用器械将前腹壁悬吊来创造手术空间，不会增加腹内压，免除了气腹并发症，且部分手术可不使用全身麻醉，但所建立的腹腔内操作空间相对较小。然而，阑尾切除术过程简单，对操作空间的要求相对较低，免气腹技术完全可以胜任。免气腹腹腔镜阑尾切除术（gasless laparoscopie appendectomy，GLA）与传统 LA在中转开腹率、术中和术后并发症等方面无明显差异，而住院费用明显较传统LA低，因避免了全身麻醉及二氧化碳气腹，故手术适应证可以相对扩大。但GLA也有一些局限性，悬吊所建立的操作空间较小，尤其是肥胖患者，肌松效果不佳者操作空间更小。若患者腹式呼吸较强，术中则可见肠管如潮水般起伏，手术操作需在“退潮”时进行。所以GLA需要选择合适的患者，需要麻醉科的有力支持，更需要熟练的手术技巧[14，15]。

2.2 单孔腹腔镜及自然腔道内镜阑尾切除术

随着“腹壁无痕”这一手术理念的提出，在传统腹腔镜手术的基础上，单孔腹腔镜、针式内镜、经自然腔道内镜等一些列的新式内镜技术逐渐涌现。脐孔位于腹壁中央，腹腔镜通过脐孔可方便地观察到整个腹腔，脐孔处的腹壁结构简单且薄，又无大血管和神经，扩大穿刺口较方便，穿刺口愈合后的小疤痕又可以和脐的自然疤痕融为一体；因此，绝大部分的腹腔镜手术都将脐孔作为观察孔和标本取出孔，其他操作孔根据手术需要位于脐孔周围[16]。为了进一步发挥腹腔镜的微创优势，早在1992年Pelosi等就已开展了25例经脐单孔阑尾切除术[17]，但此技术用常规腹腔镜及器械操作，难度大，手术时间长，未被大家认可并获得推广。美容要求高的患者，即使是传统腹腔镜的几道细小瘢痕也难以接受，促使了单孔腹腔镜的新热潮，随着医疗器械的不断改进、技术的逐渐熟练，常规腹腔镜器械也可完成经脐单孔腹腔镜阑尾切除术[18,19]。胡三元[20]认为，经脐单孔腹腔镜最大的优势是无瘢痕，在保证安全的情况下，＞86%的患者愿意选择经脐单孔腹腔镜阑尾切除术，只是操作难度加大、手术时间延长，所以需经过较长时间的训练，严格选择患者，如BMI＜28、美容要求高、病变处不需复杂操作的患者不宜实施。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是一种经人体空腔脏器的自然开口进入体内、穿过管壁进行诊疗的全新理念的手术方法。自2004年Apollo团队报道成功行NOTES动物试验后，10余年来，NOTES逐渐应用于临床外科，即通过自然腔道（胃、直肠、阴道、膀胱）实施外科手术，如经直肠或阴道阑尾切除术、经阴道或经胃胆囊切除术等。目前，NOTES技术的发展尚处于起步阶段，对其发展方向还有争议，专用器械、感染预防等也需进一步研究。但NOTES具有无瘢痕、创伤小、恢复快等优点。但鉴于传统腹腔镜术后，患者的痛苦有限，这项新技术虽然并不足以完全取代传统腹腔镜手术，却对腹腔镜技术的改进及研究提供了新思路[21～23]。

3 内镜下逆行阑尾炎治疗技术

内镜下逆性阑尾炎治疗 （endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）最早在2012年被报道。ERAT步骤包括：经内镜阑尾腔插管、阑尾腔减压、内镜下逆行阑尾造影、阑尾支架引流、阑尾腔冲洗[24]。至2014年共41例患者进入研究，其中34例明确诊断为急性单纯性阑尾炎；7例急性阑尾炎被内镜排除在外。除1例患者未找到管腔外，33例完成ERAT，32例患者腹痛立即解决，临床成功率为97%，只有一个失败案例（3%）：实施ERAT后因穿孔行紧急阑尾切除术。中位随访期为12个月。在随访期间，没有长期的并发症，2例（6.2%）有复发性腹痛而接受阑尾切除术。ERAT技术的优势有：（1）内镜下行阑尾插管阑尾腔减压后，患者疼痛症状可迅速缓解，可立即恢复日常的活动，避免了外科手术后的切口疼痛；（2）ERAT技术创伤小、无瘢痕，操作快捷、方便，初步的临床结果显示，患者无出血、穿孔及阑尾周围脓肿形成等并发症。ERAT技术将来可以在门诊开展，节省了医疗资源；（3）ERAT技术保留了阑尾潜在的生理功能。该技术目前主要适用于急性单纯性阑尾炎的患者，对于可疑有阑尾坏疽、穿孔的患者，仍建议手术切除治疗；且研究病例少，随访时间短，需要大规模多中心的临床研究[25]。

4 展望

综上所述，腹腔镜手术对急性阑尾炎具有诊断明确、创伤小、恢复快等优点，在诊疗急性阑尾炎方面是安全可行的。随着腹腔镜外科技术的日渐完善，设备器械的不断更新，加上人们生活习惯的改变，肥胖患者数目的增多，患者美容需求及安全性需求越来越高，快速、安全、微创的腹腔镜手术将是未来外科学发展的新趋势。

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