腹腔镜手术与术后恶心呕吐的关系

金 哲，尹毅青

（中日友好医院 手术麻醉科，北京 100029）

术后恶心呕吐 （postoperative nausea and vomitting，PONV）是手术麻醉相关的一个重要并发症，可导致患者电解质紊乱，加重胸腹部手术患者的疼痛及延迟活动，影响伤口愈合，增加误吸及吸入性肺炎、肺不张等呼吸道并发症发生率等。因此降低患者的满意度，在麻醉恢复室（PACU）的停留时间将延长，并且会增加住院开支，也是影响门诊手术的重要因素。近年来腹腔镜手术发展迅速，在减轻患者的手术创伤，加快周转，提高医疗机构的运营效率上体现出巨大优势。但与腹腔镜手术伴发的PONV并未如人们预期的降低，有报道腹腔镜妇科手术和腹腔镜胆囊切除术的PONV发生率分别为40%～80%和53%～72%[1～3]。

1 PONV的发生机制

恶心的发生与前脑传导通路有关，而呕吐则与后脑传导通路有关，但目前其发生机制没有确切的解释。很多研究者认为孤束核和网状结构与呕吐发生相关，而肠道迷走神经传入纤维、前庭传入、后极区、前脑等四种途径能兴奋后脑的相关神经元而导致呕吐。胃肠道内分泌细胞检测到胃肠道内毒性物质或血流循环内有些药物后会分泌5-羟色胺等旁分泌因子从而刺激支配胃肠道的迷走神经传入纤维。前庭神经核接受来自内耳前庭所传入的运动相关神经传导。后极区位于孤束核旁边，是血脑屏障薄弱的脑室周围器官，能感应血循环中的毒素、药物等物质。前脑中颞叶和岛叶皮层与癫痫等条件性呕吐反射相关[4]。

桥脑背侧、壳核、杏仁核与晕动症相关的恶心相关，而桥脑背侧核团接受孤束核的传入信号且可能起连接前脑和呕吐环路的作用。而且岛叶皮层、扣带皮层、眶额叶皮层、前额叶皮层也与恶心相关[4]。

总的来说，胃肠道迷走神经传入纤维、后极区、前庭核受到刺激后传到孤束核，再传递至脑干相关区域形成呕吐反射，或传递到中脑和前脑形成恶心反射。多巴胺、组胺、乙酰胆碱、5-羟色胺3受体、神经激肽1受体等与PONV相关。阿片类药物影响迷走神经传入信号从而改变胃肠道的运动功能因而导致PONV，而它们也直接作用于脑干。吸入性麻醉药可以增强中枢和外周5-羟色胺信号导致恶心或呕吐[4]。

PONV的发生与基因遗传因素也有关系。恶心呕吐通路中的神经信号及受体基因的5-羟色胺、毒蕈碱3型、阿片μ受体、单核苷酸多态性与PONV相关[4]。

2 PONV相关的危险因素

在与患者自身有关的因素中，女性为最强的PONV预测因素，随后依次为PONV史、非吸烟、晕动病史、年龄。在与麻醉相关的因素中，应用挥发性麻醉药为最主要的预测因素，随后依次为麻醉时间、术后应用阿片类药物及氧化亚氮[5，6]。目前手术类型是否为PONV的风险因素尚存争论。Apfel等[6]报道排除其他因素后胃肠道、妇科及腹腔镜手术（包括胆囊切除术）的PONV的发生率明显增高[7]，而近期研究报道将普外科手术作为参照组，胆囊切除术、妇科手术及腹腔镜检查与PONV发生风险较高有关。

3 腹腔镜手术引起PONV的可能原因

目前对于术中二氧化碳气腹引起PONV的发生机制尚不清楚。但近年来的研究提示以下几个生理病理变化可能与之相关。

（1）由于腹腔镜手术时建立气腹，从而升高腹内压，使胃内容物容易返流；腹内压升高会兴奋迷走神经；二氧化碳吸收入血后出现高碳酸血症及呼吸性酸中毒，而且能间接地引起交感神经兴奋使胃动素分泌增加；术后腹腔内残留二氧化碳的刺激和腹膜牵拉状态[8～10]。

Iitomi等[10]研究对比了腹腔镜胆囊切除术和剖腹胆囊切除术，每组101例患者，2组间排除其他危险因素后发现，术后17h内腹腔镜组PONV发生率为25.7%，而开腹组为18.8%，而术后d1h内2组发生率分别为15.8%和5.0%，并且在女性患者和肥胖患者2组间发病率差异更显著（23.4%vs 9.3%，25.0%vs 0%）。 Matsunami等[11]也报道101例＞1岁的女性儿童接受七氟醚和笑气全身麻醉手术后，腹腔镜手术比传统手术恶心（30.2%vs 12.5%）和呕吐（22.6%vs 10.4%）发生率均显著增高，且所需镇痛药量也更多（39.6%vs23.0%）。

（2）腹腔镜手术中因形成气腹的二氧化碳入血使血液中二氧化碳浓度升高，扩张脑血管，从而使大脑血流量增加导致颅内压升高，而颅内压的升高与恶心、呕吐相关。术后阿片类药物的使用是PONV的独立因素，研究表明腹腔镜术中内源性儿茶酚胺分泌增加，导致痛觉阈值降低，因此术后所需阿片类药物量增加。

Sheng-Hua等[12]比较了腹腔镜妇科手术中气腹和非气腹方式对PONV的影响。全麻后气腹组用二氧化碳形成气腹且气腹压维持在12mmHg，而非气腹组用基尔希讷氏丝把腹壁吊起形成手术空间，2组手术时间均＜2h，观察发现非气腹组术后肠鸣音恢复时间短，而且术后恶心、呕吐的发生率明显低于气腹组，对呼吸、循环系统的影响也小。

Hao等[13]对1995～2012年间发表的关于非气腹吊高腹壁方式手术的研究结果进行分析后认为，传统方式的气腹手术能显著增加术后PONV的发生率、PaCO2及恢复正常活动时间，但术中心率、术后血pH值及住院时间无显著差异，而能显著减少手术时间。而这些研究有研究样本例数少，吊起腹壁的方式不同等局限性。

但也有研究报道了相反的结果。Larsen[14]等对50例胆囊切除术患者的研究报道，非气腹腹腔镜方式与传统气腹方式在PONV、术后疼痛、住院时间以及总体满意度方面无统计学差异，只是术后恢复正常活动方面有优势。

（3）气腹导致消化道缺血缺氧可能是一种原因。正常腹内压为5～7mmHg，而气腹压达到12mmHg时开始明显影响血流动力学。随着气腹压的升高回心血量降低，内脏灌注减少，胃肠粘膜缺血缺氧出现酸中毒，而二氧化碳入血会增加静脉阻力和酸中毒[15]。而15mmHg气腹压比10mmHg气腹压能减少54%内脏灌注血流量。已有研究认为增加吸入氧浓度使氧分压升高能改善术后PONV的发生，Goll等[16]对240例接受异氟醚复合笑气麻醉的腹腔镜妇科手术的研究结果表明术中吸入80%氧气比30%氧气能降低术后24h PONV发生率。Lindgren等[17]对比了传统腹腔镜方式和吊起腹壁法加低压气腹方式，术中前一种方式维持气腹压平均11mmHg，二氧化碳入量为40L，而后一种方式维持气腹压2.7mmHg，二氧化碳入量为9L，对25例患者的研究结果表明后者的PONV发生率显著低于前者，而且对于肺顺应性、血流动力学方面影响小。

但也有相反的研究结果。McKeen等[18]对304例门诊腹腔镜输卵管结扎术的患者研究发现，吸入80%氧气与30%氧气对术后24h PONV无差异。Nozar等[19]比较了高气腹压和低气腹压对术后并发症的影响。每组25例女性患者接受腹腔镜胆囊切除术，术中低气腹压组维持腹压在7～9mmHg，高气腹压组维持气腹在 14～15mmHg，术后 0～4h、4～8h、8～12h、12～24h 观察发现，2 组 PONV 的发生率无显著差异。

4 腹腔镜手术相关预防措施

目前腹腔镜手术作为PONV的危险因素尚有争议，而且考虑其可能与PONV相关但其相关机制不明确。根据目前一些文献报道所涉及到的因素，我们考虑对于腹腔镜手术患者应注意以下方面：（1）术前禁食水后应适当补充生理需要量，并术中、术后积极补液维持血容量保证脏器灌注，尤其胃肠道灌注。（2）建立气腹时器械位置合适，避免引起皮下气肿，术中尽量降低气腹压，减轻对胃肠道的刺激及脑血流的影响，避免术中高碳酸血症发生，术毕缝合切口前挤压腹壁、抽吸或氧气充入替代等方式减少腹腔内残留二氧化碳。（3）术中注意呼吸道通畅，根据呼末二氧化碳及血二氧化碳分压调节呼吸机参数，减轻高碳酸血症，增加吸入氧浓度并维持血流动力学稳定避免出现脏器缺血缺氧。（4）术中避免对胃肠道不必要的人为刺激损伤。（5）术后足够的镇痛治疗。

5 PONV的预防与治疗

PONV的预防应当从麻醉、手术及药物方面综合计划实施，目前推荐：（1）尽量以局麻、区域性麻醉代替全麻；（2）麻醉诱导和维持过程中用丙泊酚；（3）避免使用笑气；（4）避免用吸入麻醉；（5）减少术中、术后阿片类药物的使用量；（6）维持充足的血容量[20，21]。

预防和治疗PONV时应先对患者进行危险分级，根据不同的患者制定不同的治疗方案。Apfel危险评分包括女性、非吸烟者、PONV病史、术后使用阿片类药物四项，而患者符合0～1项、2项、3项以上时分别为低危、中危、高危。而在临床实践中还应考虑PONV对手术结果的影响，例如消化道、术后需控制颅内压的手术等需要积极的预防。

对于PONV低危患者不需要给予预防性处理，先等待观察再根据患者情况决定治疗方案。对中、高危患者应该预防性和联合用药，预防性用药时要明确药物的药代动力学，根据药物起效时间和半衰期，适时用药以达到预防PONV的最佳效果。目前PONV机制不清，考虑其发生通过多种途径，建议使用作用于不同途径的药物联合治疗PONV。而联合用药后增加单一药物的效果，能减少每个药物的剂量从而能减少药物副作用。

近期对于地塞米松的止吐效果研究较多。Sujeet等[22]对120例患者的研究表明，术前1h接受甲强龙（125mg，静脉注射）联合依托昔布（120mg，口服）治疗，能显著降低腹腔镜胆囊切除术后PONV的发生率及严重程度，考虑与甲强龙的抗炎作用和细胞膜稳定作用与依托昔布的抗炎镇痛作用有关。Si等[23]研究对涉及1089例患者的多项研究结果后总结提示，地塞米松联合其他止吐药物（昂丹司琼、格拉司琼、雷莫司琼、多拉司琼、胃复安、）时比单用止吐药物具有更好的效果，显著降低腹腔镜胆囊切除术术后早期（＜6h）及总的PONV，补救性应用止吐药发生率降低。因此，地塞米松可能为理想的联合药物之一，但患有糖尿病患者应慎用或加强血糖监测。

6 结语

越来越多的研究结果表明，腹腔镜手术可能是PONV的一个危险因素，但其机制目前尚不明确。而且很多研究存在一些缺陷，最大的不足是样本量太少，其结果可信度低，患者的筛选不够严谨对且对其一般情况的评估对比及术中情况的其他因素对比不够全面，PONV的严重程度无统一的分级，术后观察时间点不全，术后影响因素的评估不全，而当下研究多注重手术方式的改变对PONV的影响，而未进行进一步划分危险因素。

对于腹腔镜手术患者，麻醉医师应考虑到PONV发生并对于其预防应采取积极的态度。而腹腔镜手术是否为PONV的独立危险因素及其研究机制需要进一步更全面、大样本量的临床研究来证明。

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