心肌梗死患者冠脉介入术中边支闭塞报告2例

陈会校，张海军，李俊峡

· 病例报告 ·

心肌梗死患者冠脉介入术中边支闭塞报告2例

陈会校，张海军，李俊峡

前壁心肌梗死患者中前降支多数完全闭塞，此时对角支对于患者心功能维护非常重要，冠状动脉支架植入术中若引起对角支狭窄或闭塞，可引起患者病情加重，甚至死亡，因此对于对角支的保护非常重要。

1 病例资料

病例1：患者男性，51岁，主因“突发胸痛伴双上肢酸胀感3 h”入院，诊断为冠心病、急性广泛前壁心肌梗死 。冠状动脉造影示：前降支近中段可见70%～90%弥漫狭窄，第一对角支开口至近段可见80%弥漫狭窄；前向血流TIMI2级；沿动脉鞘管送6F JL4.0指引导管至左冠状动脉开口，应用两根BMW导丝分别成功通过前降支狭窄段到达远端及第一对角支动脉远端；前降支病变分别植入EXCEL3.0 mm×24 mm和2.75 mm×28 mm支架，沿导丝送 NCSprinter 3.0 mm× 15 mm球囊到达左冠状动脉前降支支架病变处，由远及近行支架内球囊后扩张；支架贴壁良好，无残余狭窄，无内膜撕裂及夹层，前向血流TIMI3级，患者返回病房。术后2 h再次述胸痛，伴大汗，立即行心电图提示：V2～V6，Ⅰ，AVL导联ST段抬高约0.4～0.5 mV。在主动脉球囊反搏（IABP）支持下，再次行冠状动脉造影示：前降支原支架内未见血栓形成，但第一对角支完全闭塞，术中多次室颤，反复给予电复律，并给予盐酸替罗非斑（欣维宁）10 ml冠脉内缓慢静推，将BMW导丝及Pilot50导丝分别成功通过前降支支架远段及第一对角支动脉远段，复查冠状动脉造影提示：前降支原支架内未见血栓形成，第一对角支前向血流恢复，前向血流TIMI3级，术后给予抗血小板聚集等对症治疗，症状逐渐平稳。

病例2：患者男性，67岁，主因“发作性胸骨后憋闷感半个月”入院。心电图： 窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF 病理性Q波。诊断：冠心病、急性下壁心肌梗死，心脏彩超示：左心扩大内径为6.2 cm，二尖瓣少-中量反流，三尖瓣少量反流，射血分数为52%。血清肌钙蛋白I为0.824 ng/ml。择期行冠状动脉造影示：LAD发出后完全闭塞，可见远段桥侧支形成，第一对角支细小，开口至近段可见90%弥漫狭窄；前向血流TIMI级；回旋支细小，开口可见80%局限狭窄，全程可见80%弥漫狭窄；前向血流TIMI3级，右冠状动脉近中段可见90%～95%弥漫狭窄，后降支近段可见90%管状狭窄，并可见右冠状动脉向前降支发出侧支循环；于左前降支动脉中远段病变处植入EXCEL2.5×36 mm和EXCEL3.0×36 mm支架， 由远及近行支架内球囊反复后扩张； 造影示支架贴壁良好，无残余狭窄，无内膜撕裂及夹层，远段对角支有闭塞，前向血流TIMI3级。术后患者出现胸闷气短，不能平卧，伴大汗，血压：80/50 mmHg（1 mmHg=0.133kpa），两肺呼吸音粗，两肺可闻及广泛中小水泡音，心率118 次/min，律整，心音低钝，心功能恶化，左心衰发作，不能行经皮冠状动脉介入治疗，最后患者死亡。

2 讨论

近年来支架置入术已经成为治疗冠状动脉病变的主要方法，边支闭塞是支架置入术严重而潜在并发症之一。药物洗脱支架虽然显著减少了支架内再狭窄的发生[1,2]，但并不能减少支架置入时边支闭塞的发生[3]。因此，即使在药物支架时代，边支闭塞仍是分叉病变介入治疗的主要病发症。

边支闭塞的预测因素包括受累边支血管的直径、边支起源于主支病变处、主支支架置入前边支血管开口有无狭窄及程度、罪犯血管为边支的不稳定型心绞痛和边支与主支的成角角度等，其中边支开口狭窄是发生边支闭塞的最主要预测因素[4]。病例1中急诊前壁心肌梗死患者冠状动脉造影结果提示前降支闭塞，病变类型属于Ⅲ型分叉病变[5]，第一对角支粗大，直径大于2 mm，但是其开口有50%局限狭窄，术中应用单导丝，对角支未保护，充分高压球囊后扩张后，出现第一对角支闭塞，出现心源性休克。因此，双导丝边支保护技术是解决Ⅲ型分叉病变非常好的一种手段[6]。

边支血管的供血部位不同，其闭塞时对患者的影响可明显不同，如介入治疗为其他血管提供侧支的边支发生闭塞时，即使其直径小，也可致严重后果。病例2中，患者为急性下壁心肌梗死，但心脏彩超提示左心扩大，造影示前降支闭塞，提示患者可能发生过陈旧性前壁心肌梗死，右冠状动脉向前降支支配区发出侧支循环，通过对角支维持左室功能，植入支架术后对角支闭塞，出现急性左心衰，心源性休克，最终死亡。对此种分叉病变处理时，应充分做好术前风险评估和抢救应急措施。总之，冠心病分叉病变介入治疗时边支闭塞是较常见的并发症。一旦发生边支闭塞，根据不同情况采用必要的治疗策略，且边支闭塞经积极预防和处理有较好预后。

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R816.2

A

1674-4055(2015)01-0133-02

2014-09-20）

（责任编辑：张灵）

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10.3969/j.1674-4055.2015.01.42