腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端切口裂开1例

赵 娜，李玉莲，刘爱民

（吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130041）

腹腔镜下全子宫切除术后阴道残端切口裂开1例

赵 娜，李玉莲，刘爱民＊

（吉林大学第二医院妇产科，吉林长春130041）

1 病历资料

患者，＊＊＊，女，37岁，因“子宫全切术后3月，阴道流血水伴下腹痛5小时”入院。既往该患于2013年4月11日因宫颈CINⅡ－Ⅲ级于我院行腹腔镜下全子宫及双侧输卵管切除术，手术顺利，术后恢复良好，大小便正常；术后1个月复查，阴道断端愈合良好，此后有多次性生活史，2013年7月11日性生活后突然出现阴道流血、流水，量少，色淡红，伴轻微下腹痛，就诊于当地医院，当地医院检查发现阴道残端切口裂开，见似肠管样物，给予阴道内纱布填塞后转入我院。入院查体：妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，粘膜润滑，伸展良，阴道粘膜充血，可见阴道残端正中切口裂开，长约1cm，可见粉红色似粘膜样组织略膨出，表面充血，无出血，盆腔空虚，未触及明显异常。行卧位腹部平片检查结果回报：腹腔肠管积气；请胃肠外科医生会诊后，建议平卧，防止肠管疝阴道内。嘱患者严格卧床休息，臀高位，并给予阴道内碘伏纱布填塞，每24h更换纱布，嘱患者入半流食，补液，预防感染等对症治疗。于2013－07－14在麻醉下行阴式阴道断端缝合术。术中阴道拉钩暴露阴道断端，触诊阴道断端内类似粘膜样组织，确认为肠管组织并且将其上推，确认断端与肠管组织分离后，用薇乔线间断缝合断端，确保断端缝合结扎处良好对合。手术经过顺利，术后给予预防感染对症治疗，患者无发热，无腹痛腹胀，排气排便顺畅，腹部平坦，无压痛，无反跳痛及肌紧张，阴道无流血。术后第5日，患者恢复良好，办理出院，术后1个月及2个月分别复查1次，见阴道断端愈合良好。复查妇科超声未见异常。

2 讨论

子宫切除术是妇科最常见的一种术式［1］，而腹腔镜下子宫切除术由于手术创伤小，术后恢复快，加上妇科腹腔镜技术的逐渐成熟和推广，已经越来越多的被医生和患者选择，但是经腹腔镜全子宫切除术需通过阴道取出子宫，因此并非无菌手术，而术前阴道准备不充分，导致增加术后并发症、增加患者的痛苦及产生不必要的经济损失，有时候甚至导致医疗纠纷的发生，就显得很得不偿失。因此术前做好充分的准备，术后告知到位，使得患者能够积极充分的配合治疗显得尤为重要。阴道断端愈合不良（表现为下腹部疼痛、或下腹坠胀感，发热，术后阴道长时间持续流出粉红色或者淡黄色甚至脓性分泌物，检查发现阴道断端裂开等），成为腹腔镜下全子宫切除术术后较常见的并发症，也成为了医生和患者一大困扰。阴道断端的愈合时间大概在术后7天左右，但是，要接近正常的组织张力，能够胜任同房时的力量，常常需要3个月，因此考虑该患者术后阴道断端切口裂开和术后早期性生活密切相关；过早性生活一方面可能因为反复暴力作用于阴道断端导致断端裂开，另一方面，过早性生活，或频繁性交可使阴道pH升高（性交后阴道pH可上升至7.2并维持6－8小时，不利于阴道乳杆菌的生长）影响阴道生态平衡导致阴道残端炎的发生［2］，而阴道残断炎持续反复存在加上暴力作用，可能是导致残端切口裂开的主要原因；子宫全切手术时，阴道内的正常微生物群被破坏导致菌群失调，手术的创伤使得患者的抵抗力降低，也是导致阴道残端炎的发生的因素之一。我院多采取薇乔线连续锁边缝合阴道断端，导致盆腔腹膜后创面的渗血渗液无法引流，机体吸收需要较长的时间，阴道断端缝合及加固缝合后的组织坏死，肉芽组织增生而形成阴道断端息肉，使病人术后长期阴道分泌物增加，呈炎性改变［3］。

为预防阴道残端炎、残端愈合不良甚至切口裂开的发生，应针对相应可能的原因进行积极预防①术前进行阴道准备可以减少阴道细菌的数量，减少细菌感染阴道残端的机会［4］，充分碘伏阴道消毒，每日1次连续至少3日；若术前发现患者有阴道炎，必要时可行相应病原菌化验检查，待结果回报后，给予阴道上药等对症治疗。②术中应仔细消毒残端，严密缝合，术者阴道残端缝合的技术水平及熟练程度对阴道残端感染的发生率有一定的影响，缝合不宜过密，否则会引起残端缺氧、缺血，组织坏死，易于感染，若缝合较松，可能导致阴道残端出血，形成血肿，或残端切口裂开，细菌进入盆腔，引起盆腔和阴道血肿感染和脓肿［5，6］，我院多采用薇乔线可吸收线连续锁边缝合阴道断端，调查发现采用人工合成缝合线缝合全子宫切除术后的阴道残端，比羊肠线缝合有利于残端的愈合［7］。③术前充分查体，完善相关化验检查，做好其他术前准备，如发现患者有糖尿病、低蛋白血症，贫血等营养不良状态，或合并呼吸系统等的感染时，应给予积极纠正。④术后指导患者早期下床活动，多饮水，清淡饮食，富含纤维素饮食，预防尿路感染及便秘的发生，若患者阴道分泌物较多伴有明显异味，必要时可给予甲硝唑片，2片／次，阴道上药，对于细菌性阴道炎可取得较显著地效果。⑤术后应注意休息、饮食，禁止性生活3个月，1个月时来院复查，观察阴道断端愈合情况，必要时采取相应的处置，延缓性生活时间，密切随访，早期发现问题，避免潜在的损失。

［1］苏应宽.妇产科手术学［M］.北京：人民卫生出版社，1973：110.

［2］乐 杰.妇产科学［M］.第7版.北京：人民卫生出版社，1980：110－451.

［3］孙丽静.腹式全子宫切除术阴道断端不同缝合方法的体会［J］.中国现代医生，2008，46（14）：126.

［4］Culligan PJ，Kubik K，Murphy M，et al.A randomized trial that，compared povidone iodine and chlorhexidine as antiseptics for vaginal，hysterectomy［J］.Am J Obstet Gynecol，2005，192：422.

［5］Uccella S，Ghezzi F，Mariani A，et al.Vaginal cuff closure after，minimally invasive hysterectomy：our experience and systematic，review of the literature［J］.Am J Obstet Gynecol，2011，119.e1.

［6］Ceccaroni M，Berretta R，Malzoni M，et al.Vaginal cuff dehiscence，after hysterectomy：a multicenter retrospective study［J］.Eur J Obstet Gynecol Reprod Bio，2011，158：308.

［7］张晓黔，邢荣丽.快微乔线与铬制肠线缝合阴道断端300例对比分析［J］.重庆医学，2003，1（32）：75.

2014－01－06）

1007－4287（2015）02－0327－02

＊通讯作者