儿童陈旧性后尿道损伤的围手术期护理

吴祖璇

儿童后尿道损伤近年来随着交通亊故的增多逐年增加，由于此种病例多并发骨盆骨折，术中视野显露极为困难，处理棘手［1］。近年来我院收治儿童陈旧性后尿道损伤25例，现将围手术期护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

25例患者，男22例，女3例，年龄3岁5个月～13岁。其中，车祸伤21例，坠落伤、砸伤各2例；合并骨盆骨折18例，合并直肠、阴道损伤各1例，受伤至再次手术时间为3～18月。术前均行静脉肾盂造影和／或三维CT检查了解双肾功能、膀胱尿道造影评估尿道狭窄的具体位置和长度、骨盆拍片了解有无骨盆骨折及其受损程度。本组25例患者，16例劈开耻骨经耻骨后完成手术，其中2例因尿道狭窄段过长行带蒂阴囊皮管重建尿道；12例接受了2次以上的尿道扩张术。术后随访6个月～2年，患儿排尿情况接近正常，耻骨劈开手术者无步态异常。

1.2 手术方法

做会阴倒∪形切口，经尿道外口置入金属尿道探条，探条受阻处即为尿道狭窄的远端。根据探条受阻的部位纵向切开球海绵体肌，解剖游离狭窄远端尿道，切开或离断狭窄段，寻找其近端尿道。若寻找近端尿道困难，经膀胱出口插入金属探条或质地较硬的橡皮导尿管，并向远端推送，以了解狭窄处近端尿道的解剖位置。在探条的支撑下，十字形切开近端尿道狭窄或闭锁处，金属探条经此切口进入会阴创面。切除狭窄处瘢痕组织，经尿道外口置入适宜直径的硅胶导尿管通过吻合的后壁进入膀胱，于尿道前壁缝合。如术前判断尿道狭窄位于后尿道前列腺部或紧靠膀胱颈部，会阴部切口难以显露时，则楔形切除耻骨联合，保留远端耻骨弓，再寻找狭窄段远、近端尿道。后尿道损伤往往同时合并骨盆骨折，有时正常的尿道床被碎骨片或血肿肌化组织所占据，术中仔细切除所有瘢痕组织，取出碎骨片，在完全无张力的情况下进行端－端对合。转移带蒂的腹直肌填充耻骨后腔隙，将切除的耻骨整块置于原位并固定。

2 护理

2.1 术前准备

①此类患儿均为意外伤害，家长及患儿心理极为恐惧。术前1天访视患儿时，通过抚摸、轻拥及简明、易懂的语言对患儿进行心理疏导，使患儿和家长积极配合治疗和护理。②患儿躯体制动，了解其受伤原因、部位，备好静脉肾盂造影和／或三维CT的影像资料。③将患儿头偏向一侧，备好吸引器，以防患儿呕吐引起窒息。④建立2条静脉通道。⑤将0.5%的活力碘加入0.9%的氯化钠溶液中反复冲洗伤口及周围皮肤。⑥抽血做血型交叉配血试验，做好输血前准备。

2.2 术中护理

2.2.1 手术间和用物准备

①安排患儿在专用手术间，调节房间温度24～26℃、湿度60%。床边备好温毯仪，维持手术床表面温度38～40℃。②备好常规剖腹探查器械、骨剪、骨膜剥离器、咬骨钳、7～12号的金属尿道探条、各种型号的硅胶尿管、无菌液体石蜡油、可吸收缝线等。③采用4人搬运法平移患儿。④根据患儿的体质量，粘贴合适面积的电刀负极板。⑤配合麻醉医生，选择相应型号的气管导管进行气管内插管。

2.2.2 术中配合

①用1%活力碘消毒，铺无菌巾。②递15号刀片作会阴倒∪形切口，将涂好无菌石蜡油的金属尿道探条由细至粗经尿道外口置入。③严格无菌操作。④根据探条受阻的部位递11号刀片纵向切开球海绵体肌，递精细剪刀及血管钳解剖游离狭窄远端尿道1～1.5cm，切开或剪断，再寻其近端尿道。若寻找近端尿道困难，再经膀胱出口插入涂满石蜡油的金属探条或较硬的橡皮导尿管，向远端推送，了解狭窄处近端尿道的解剖位置。⑤递11号刀片十字形切开近端尿道狭窄或闭锁处，金属探条经此切口进入会阴创面。剪除狭窄处瘢痕组织，仔细解剖剥离近端尿道1cm，远、近端尿道创缘稍作修剪，经尿道外口置入适宜直径的硅胶导尿管通过吻合的后壁进入膀胱，然后在尿道前壁用3－0可吸收缝线间断缝合3～4针，用4－0可吸收缝线在尿道肌层间断缝合3针以减轻吻合口的张力。

如术前判断尿道狭窄位于后尿道前列腺部或紧靠膀胱颈部，会阴切口受耻骨联合下缘限制，通常选择会阴和耻骨联合后途径。①递22号刀片延长下腹皮肤切口，显露耻骨联合处，再纵形切开皮下组织及骨膜达耻骨表面，再递骨膜剥离器向两侧剥离推开骨膜，显露耻骨，然后递骨凿楔形切除耻骨联合2～3cm，保留远端耻骨弓1cm左右，以维持骨盆稳定性。必要时递咬骨钳咬掉影响显露手术野的骨组织，备好骨腊止血。②递合适型号的硅胶导尿管或金属探条为引导，寻找尿道狭窄处，紧贴前列腺，递电刀解剖游离出远、近端尿道，仔细切除其周围的瘢痕组织，在完全无张力下用6－0可吸收缝线进行对端斜吻合。③用上述同样的方法寻找狭窄段远、近端尿道。后尿道损伤往往同时合并骨盆骨折，有时正常的尿道床被碎骨片或血肿肌化组织所占据，术中应正确使用电刀，仔细解剖，切除所有瘢痕组织，取出碎骨片，恢复尿道的正常解剖位置。④递盐水纱布仔细探查腹腔，止血，用0.5%活力碘冲洗创面，将备好的带蒂腹直肌填充耻骨后腔隙，将切除的耻骨整块置于原位，两侧用5号细钢丝或1－0丝线缝合固定，耻骨后置负压橡皮引流管1根，逐层关闭腹腔。

2.3 术后护理

2.3.1 密切观察血压、脉搏、呼吸

患儿取去枕平卧位。密切观察患儿的血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度，每小时记录1次，如血压下降、引流管引出大量鲜红色血液，应及时报告医生对症处理。

2.3.2 会阴部的护理

保持伤口清洁、干燥。用无菌纱布将阴囊与大腿皮肤隔开，以免会阴部潮湿引起皮肤破损。

2.3.3 管道的护理

对尿管、造瘘管、负压橡皮引流管进行护理。在管道上注明相对应的名称并保持引流通畅，不扭曲、打折，固定牢固，避免脱落。定期观察引流液的量和颜色，引流袋每天更换1次。交待患儿及其家属保持尿袋低于耻骨联合水平。

2.3.4 预防压疮

合并骨盆骨折的患儿绝对卧床，每2h为患儿按摩1次骶尾部，预防压疮的发生。保持床单位清洁、整齐。

2.3.5 饮食护理

患儿术后恢复肠蠕动后，鼓励其多饮水，指导患儿家长喂食患儿蔬菜、水果、蜂蜜及易消化的食物。

3 小结

小儿尿道创伤是泌尿系常见的创伤，发病率仅次于肾脏创伤，多见于男孩。后尿道创伤继发于骨盆骨折，完全性后尿道断裂后若急诊处理方法不当，可造成后尿道狭窄或闭锁，严重影响患儿生活质量［2］。患儿尿道损伤后，在病情稳定的前提下应尽早处理尿道创伤，若能顺利置入导尿管应妥善固定，插入导尿管有困难者不宜反复多次插入以免造成损伤，使不全性尿道断裂至完全性尿道断裂［3］。如病情、设备、技术条件允许时，可行急诊手术处理，行尿道重建，可以达到解剖复位，术后效果满意。如病情较重或设备和技术条件有限，此时可行单纯膀胱造瘘术，患者多数经膀胱造瘘后无需再次手术，否则在伤后3个月再处理［4］。

术中保暖对创伤患儿作用明显。患儿皮肤及腹腔裸露面积相对较大，患儿输入的液体及血液应加温，并严格控制液体的量及速度。如使用温毯仪等取暖设备，应经常观察患儿的体表温度，尽量使用温毯仪配套的温毯或隔着布类敷料升温，以免灼伤患儿。

儿童后尿道断裂位于前列腺膜部与前列腺移行处者易并发阴茎勃起障碍、尿道狭窄、尿失禁等，严重影响患儿生活，应长期有专人随访，并嘱患儿定期复查。

［1］ Shenfeld OZ，Gnessin E.Management of urogenital trauma：state of the art.Curr Opin Urol，2011，21（6）：449－454.

［2］ Koraitim MM.Effect of early realignment on length and delayed repair of postpelvic fracture urethral injury.Urology，2012，79（4）：912－915.

［3］ Breaud J，Montoro J，Lecompte JF，et al.Posterior urethral injuries associated with motorcycle accidents and pelvic trauma in adolescents：Analysis of urethral lesions occurring prior to a bony fracture using a computerized finite－element model.J Pediatr Urol，2013，9（1）：62－70.

［4］ Breaud J，Baque P，Loeffler J，Colomb F，Brunet C，Thollon L.Posterior urethral injuries associated with pelvic injuries in young adults：computerized finite element model creation and application to improve knowledge and prevention of these lesions.Surg Radiol Anat，2012，34（4）：333－339.