产科危重症安全性评估内容和评估指标的建立与评价

官红梅

产科危重症是指孕产妇发生危及生命的单个或多个器官功能衰竭的临床综合征［1］。目前，对于危重症孕产妇评估主要参照一般危重症生理指标，产科专科护理观察指标比较欠缺，护理人员只能凭借经验判断指导，直接影响了护理技术的充分发挥［2］。为确保技术效能，必须采用科学的方法设计产科危重症患者评估内容，并对其应用效果进行系统评价，即对入院过程监测、观察内容能否达到任务目标进行判断，寻找评估系统存在的不足。本研究在对影响产科危重症安全系统效能主要因素分析的基础上，运用效能评估模型拟定的观察指标体系草案采用德尔菲专家咨询法构建评价指标体系，为评价产科护理服务质量、提高产科护理效果提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 选定咨询专家

本研究依据权威性、代表性与地域性特点，选取北京、上海、重庆、广东、福建5省市10所三级甲等综合性医院产科临床、助产、护理专家共计25名。产科临床专家要求具备硕士及以上学历、副高以上职称、从事产科工作≥10年；助产专家要求具有本科及以上学历、副高以上职称、在三级甲等医院从事助产工作≥10年；护理专家要求具备本科及以上学历、副高以上职称、从事产科工作≥10年。

1.2 方法

1.2.1 咨询表设计

检索参考文献，进行专家访谈，依照循证护理实践获取反映产科危重症安全性效能的观察指标，据此建立内容框架，运用效能评估模型构建结构框架，形成包括实用性、可靠性、实效性3个维度、8个条目、32个评价依据的《产科危重症患者安全性系统评估表》初稿。

1.2.2 专家咨询表

①咨询表包括专家性别、年龄、工作年限、职务、职称、学历。②《产科危重症患者安全性系统评估表》咨询表包括指标维度内涵、篇首语、提示语、评价条目。指标维度内涵从中明确相关概念；篇首语详细解释研究意义、目的，以使专家在理解基础上建立判断方向；提示语用于指导专家正确的填写表格；评价条目为专家需要评定的内容，将各条目按所属维度的重要性、必要性程度赋予权重分值（1～5分），由专家根据个人理论知识、临床经验判定评分。各指标下方留出空格，便于专家修改内容或添加建议。考虑到专家熟悉程度、判断依据不尽相同，每条目下另设熟悉度分级，即非常熟悉（4分）、较熟悉（3分）、一般熟悉（2分）、不太熟悉（1分）、完全熟悉（0分），共5级，以了解专家对各项指标的熟悉程度。判断依据按来源分为临床经验、理论分析、参考资料、直观判定4类，影响程度按大、中、小赋予3分、2分、1分量化值。

1.2.3 预调查

正试调查前期，对5名专家进行预调查，以明确评估指标体系内容与结构完整性、科学性、准确性，最终形成首轮函询问卷。

1.2.4 正式调查

本研究于2014年4～6月、7～9月采用德尔菲法进行2轮专家咨询。在发送问卷前以电话或面谈形式与专家对话沟通，对本研究目的、意义加以介绍，通过e－mail、EMS、直送等方法发放及接收咨询问卷。首轮调查后，专家建议将可靠性指标细分为定性与定量指标，增加人文相关指标，并删除产妇入院时间、母乳喂养、产妇满意度、新生儿红臀、新生儿吸吮5项指标，汇总分析回收问卷中专家意见与建议进行再次修订，形成第2轮咨询问卷。第2轮咨询结束回收问卷再次筛选评价指标后结束调查。

1.3 统计学分析

所有数据采用Epidata 4.0、SPSS 18.0统计软件进行分析，计数资料用频数、构成比、率描述，专家咨询可靠性采用协调程度、合作系数、权威系数等指标进行检验。

2 结果

2.1 专家合作程度

首轮调查发放25份咨询问卷，回收23份，回收率为92%；第2轮对首轮23名应答专家发放咨询问卷，回收有效问卷23份，回收率为100%。两轮调查均符合专家合作系数应＞50%的标准。9名专家在首轮咨询中对咨询内容及结构提出修改建议，第2轮咨询专家未提出修改建议，意见基本趋于一致。

2.2 专家一般情况

原定30名专家，实际应答25名，其中临床医生7人，助产士9名，护理专家9人；硕士、博士11人，本科学历14人；工作年限＜20年8人，20～30年13人，＞30年4人。

2.3 专家权威系数

本研究从判断系数（ci）、熟悉程度系数（cs）获取专家权威系数，专家权威系数越高判断准确性越高。本研究结果权威系数为0.91，表明专家的权威性较高，评定结果可信。

2.4 专家协调程度

本研究采用肯德尔和谐系数测量专家对各项指标的评价意见分歧，系数越接近于1，一致性程度越高［3］。首轮专家协调系数为0.36，差异具有统计学意义（P＜0.05），说明专家一致性较差，需进行第2轮调查。第2轮专家协调系数为0.60，差异无统计学意义（P＞0.05），提示专家一致性较好，结果可取。

2.5 咨询结果

通过2次专家咨询，共获取8项评价指标、27项评价依据，基本建立了产科危重症安全性评估体系框架，专家对安全性评价指标重要程度认可率为80.53%～100.00%，赋值均数3.250～3.939，平均重要程度均＞3.0，表明专家对8项安全评估指标重要程度表示肯定，27项指标变异系数为0.033～0.240，变异系数均在0.25以下，表明专家认可程度波动较小。见表1、表2。

表1 产科危重症安全性评估体系

表2 产科危重症安全性评估指标检验结果

3 讨论

3.1 运用效能评估模型构建产科危重症安全评估框架

本研究借鉴美国效能评估模型，通过实用性、可靠性、实效性构建产科危重症安全系统效能评估的3个维度［4］。效能评估模型框架清晰、易理解，将其用于产科危重症安全系统评估，可使评估内容和结构更为全面、合理、客观。该模型为护理效能评估的发展提供了理论依据，也是效能评估在护理领域的一次尝试。

3.2 运用德尔菲专家咨询法保证产科危重症安全指标体系的质量

本研究根据研究方向和目的，征集产科临床、助产、护理专家的意见，删减不符合临床实际的指标，重视指标的实用性。产科危重症安全指标体系代表性及权威性良好，专家的权威系数0.91、两轮专家问卷的回收率均高于90%，充分确保了本次结果的可靠性。专家意见协调系数为0.60，表明专家对评价指标重要性的判断基本一致，其预测结果可靠。

3.3 产科护理质量评价应重视对产妇分娩过程的评估

本文结果显示，专家对安全性评价指标重要程度认可率超过80%，赋值均数均＞3.0，且27项指标变异系数均在0.25以下，表明专家对分娩过程安全评估指标认可程度较高，且25位专家认可程度波动较小，说明护理质量评估应该以整个分娩过程为重。目前，产科安全质量评价以终末质量指标为主，对分娩过程评估指标作用多有忽视，使评估内容存在不全面、系统性差等问题。本研究以文献参考、专家咨询等方法作为构建指标体系的主要途径［5－6］，通过对产科危重症患者入院、抢救、分娩后（术后）各个方面的观察评价检索大量的文献分析，以保证对本研究的理论支持。指标体系涵盖了产科危重症患者最需要引起重视的关键内容，强化过程重点指标的观测，降低繁多评价指标带来的风险。产科危重症安全指标体系的建立，可作为产科护理人员工作实践的标准和指南，保障患者的安全。

综上所述，本研究通过运用效能评估模型及德尔菲法初步建立产科危重症安全指标评价体系，经统计分析相关指标可靠。进一步研究方向是对指标体系可操作性、效果进行临床验证，再次对安全指标评价体系进行筛选、修订，以期全面完善研究结论。

［1］ 邝鉴銮.产科危重症患者病情评估与预后系统的建立与评价.广州：广州医学院，2009.

［2］ 邝鉴銮，刘慧姝，陈敦金，等.建立产科危重症患者病情评估系统的初步研究.中华产科急救电子杂志，2013，2（2）：121－126.

［3］ 黄少娴，杨帅，罗太珍.建立以护士为主导的产科快速反应团队促进产科质量持续改进.护理研究，2013，27（23）：2521－2522.

［4］ 张志毅.野战卫生装备效能评估模型研究.北京：中国人民解放军军事医学科学院，2004.

［5］ 杨顺英.风险管理在产科的应用.中国临床护理，2009，1（1）：64－66.

［6］ 晏春丽，朱姝娟，彭红婴，等.综合干预对初产妇分娩自我效能、分娩应对及剖宫产率的影响.中华现代护理杂志，2012，18（32）：3885－3888.