张锡纯治疗脑病学术思想体会

李金海（荥阳市中医院，河南 郑州 450100）

张锡纯治疗脑病学术思想体会

李金海
（荥阳市中医院，河南 郑州 450100）

探讨近代名医张锡纯治疗脑病学术思想特点，辩证上分脑贫血、脑充血两类，创新急惊风、癫狂防治理论；治疗上突出平肝潜阳、引药下行，滋肾补脑，创镇肝熄风汤、建瓴汤等名方；重视早期预防，早期治疗，并提出具体方法。

张锡纯；脑病；学术思想；脑贫血；脑充血

近代著名医家张锡纯（1860～1933年）字寿甫，河北省盐山县人。张氏一生精研岐黄，治学严谨，力主中西医结合，被誉为近代中西医结合第一人。所撰《医学衷中参西录》新颖丰富、蕴理渊深，尤为医界所推崇。张氏治疗脑病观点鲜明，用药巧妙，组方合理，疗效卓著。现总结如下。

1 中西结合，阐发内风机制

张氏有云：“中风多因五内虚，秉赋素虚，过度劳力劳神，风由经络入侵，进而至脏腑，使脏腑各功能丧失。出现猝然昏倒，言语蹇涩，溲便不利不觉，肢体痿废偏枯等至险之证。中之轻者，犹可迟延岁月，中之重者，治不如法，危在翘足间也。”张锡纯［1］指出中风可分为真中和类中。“而真中风者较少，类中风者较多，中风百人中真中风仅一、二人。”外中风是由于正虚，邪达脏腑而致，存在表证，为真中；内中风为风由内生，内风煽动，不存在表证，为类中。张氏认为内中风属《内经》煎厥、大厥、薄厥的范畴；与西学相结合，将经文阐发。煎厥是因易怒而使肝中相火受到激发，暴动挟气血冲至脑部，而不是肝风内动；大厥为气血并走于上，造成脑中充血，损坏血管；薄厥为脑中宛血，对脑部进行激薄；经分析，不但了解到内中风即为西医中的脑充血，而且悟出其治疗之法则，对症之方药。

2 辨证论治，分为充血和贫血

张氏认为：人的全体运动皆由脑髓神经主之，脑髓之质本为神经之本源也。强调了脑髓与人体神志、知觉和运动的关系。而脑髓神经都依赖“血之濡润”。如气血混乱，强迫血上行，则会使脑中之血多，大气不足，无法协助血上行，则注入脑中之血过少”，所以张氏认为应将脑充血和脑贫血加以区分，虽然都和血相关，但应考虑气血。“西医对痿废之证全部归咎于脑部，而事实上脑充血和脑贫血存在差别”。注入脑部的血过多，会对脑髓神经产生排挤，俾失所司。脑部注血过少，不能濡养脑髓神而失其所司。张氏在分析其形成原因为：“外中风为真中，内中风为类中，病因存在悬殊之别，治法难同［2］。”若未辨证清楚，对内中风采用祛风之药治疗，其脏腑之血会随发表之药上升，而使脑充血更加严重，甚至造成血管破裂，无法挽救。脑充血和脑贫血的理论均源自《内经》。《素问·调经论》 “血与气，并走于上，即大厥，厥会引起暴死，反气则生，不反气则死”及《素问·生气通天论》“阳气者，大怒会使形气绝尽，而血宛于上，致薄厥”，认为脑充血的根本原因是“血与气并走于上”。“其脉定弦硬且长”，是因肝气、胃气、冲气上冲、气血逆乱而发，并发气机升降逆乱、腑气不通之证，如脑中疼痛及大便不通等。脑贫血源自《灵枢·口问》“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，头倾，目眩。”张锡纯认为脑贫血的病因即为“上气不足，脑为之不满”。

3 谨守病机，研究出引血下行法和滋肾补脑法

张氏在《医学衷中参西录》中有治疗中风医案22则的记载。治疗应谨守病机，脑充血以肝风内动为根本病机，肝阳上亢挟气血上冲犯脑，使脑中血管受到冲激甚至损坏而充血所致；脑充血的重要致病因素为阴虚和瘀血，应行镇肝熄风汤治疗，补肝肾阴虚采用生杭芍、生怀地黄、生怀山药、玄参及山萸肉等药物；镇肝熄风采用代赭石、龙骨、牡蛎及生石决明等药物；引血下行、活血化瘀采用怀牛膝、代赭石等药物；疏肝理气采用茵陈、麦芽等药物。张氏研究的建瓴汤与镇肝熄风汤，均用了牛膝和代赭石。张氏认为牛膝“味甘微酸，性微温。原为补益之品，而善下引气血，是以用药想要引其下注者，恒以之为引经。采用牛膝引气血下行，且能引浮越之火下行，是以能愈也。愚因悟得此理，用以治脑充血之证，伍以赭石、龙骨、牡蛎诸重坠收敛之品，莫不随手奏效”［3］。

4 治法遣方，分轻重缓急

张氏认为，若中风为真中、外中，则可分为偏寒、偏热及无甚寒热之分，偏热用《金匮》风引汤；偏寒用自创方法，先灌之以胡椒浓汁，再调服干姜、桂枝和当归，然后用黄芪、乳香和没药收效；对于无甚寒热，用搜风汤。如气虚偶为邪风所中，则不用人参，改用蜈蚣和全蝎。如证实严重闭塞，或大小便不通，或脉象郁涩，可用大黄内通外散。如为类中、内中，则有脑充血及脑缺血之分。早期对脑充血用镇肝熄风汤，中期用起痿汤，晚期用养脑利肢汤；早期脑贫血用加味补血汤，中期用干颓汤，晚期用补脑振痿汤。从其所治的医案中，可反映出分期治法和用方特点。

5 汇通中西，创新急惊风癫狂防治理论

张锡纯融会贯通中西理论，明确提出急惊风病位在脑，肝阳化风，或感受外邪引动肝经风火，上冲脑部，致脑气妄行，失其主宰之常则发痉；若感受温病时邪，温病之气循督脉上行或病入阳明，其热循经上升，伤及脑部［4］。张氏常观察当其脉动摇，有肝风内动发痉之象，就用羚羊角预防急惊风，他十分推崇羚羊角，认为该药最能清大热，解热中之大毒，入肝经清肝火，以消其痉，为挽回险症之良药。他又创制了定风丹、振风汤来治疗惊风。对于癫狂的证治，张锡纯有独到之处，发作期视其有无顽痰而分别用药，若无顽痰用荡痰汤，有则用荡痰汤加甘遂治疗，病情稳定阶段用调气养神汤进行调理，养神明、滋心血、理肝气、清虚热以善其后，有一定的临床使用价值。

6 注重预防，及早治疗

张氏对中风病的一级预防极为重视，认为中风病均会出现一定的征兆：“一、其脉必弦硬且长，或寸盛尺虚，或较常脉高出数倍，且并无缓和之象，二、其头目常会眩晕，或有脑中昏愦之感，善忘，或常有痛觉，或目胀耳聋。三、其胃常觉有气上冲，饮食阻塞，无法下行，或有气自下焦上行作呃逆。四、其心中常会有烦躁不安之感，或心中常会发热，或睡梦中神魂游离。五、其舌胀，言语不畅，或口眼歪斜，或身有麻木不适，或行动不稳，或自觉头重足轻”。且强调：“上述症状，有其中一二，再以脉象诊断，即可对脑充血的征兆加以判断”。此病的病机为肝肾阴虚，水不涵木，肝失条达，肝气挟冲胃之气上逆，气血在脑部充塞而发。应进行滋阴潜阳，平肝降逆，引血下行等治疗。药方可选用建瓴汤（生山药、生地、生赭石、生白芍、生龙牡、怀牛膝、柏子仁）。方中主要用赭石和怀牛膝平肝降逆引血下行，辅之以龙牡平肝潜阳，生地、山药及白芍可滋补肝肾之阴，佐之以柏子仁养心安神。诸药合用可发挥滋阴潜阳、平肝降逆、引血下行的作用，直接对应病机，因此张氏称服用本方后“可使脑中之血如建瓴之水下行，脑充血之证自愈。”治愈标准为“脉象平和，毫无弦硬之意”。

张锡纯脑病治疗的学术思想对中医脑病的诊断及治疗实践有长期的指导价值，学者们需要进行深入的理解和掌握，并且应该不断发展、提高。

［1］ 张锡纯.医学衷中参西录上册［M］.修订版.石家庄：河北人民出版社,1980:107,113,346.

［4］ 王永炎,张伯礼.中医脑病学［M］.北京.人民卫生出版社,2007:14.

本文编辑：苏日力嘎

R277.7

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ISSN.2095-6681.2015.29.195.02

李金海（1968-），男，河南省荥阳市人，本科，副主任医师，研究方向：擅长运用中西医结合方法治疗心脑血管病