中美缺血性卒中门诊医疗质量改进项目进展

陈盼，王拥军

卒中具有发病率高、病死率高、致残率高以及复发率高等特点，是导致全球人类致残的首要病因[1]。在我国，过去的30年间，卒中已经超过心血管疾病，成为第一位死因[2]。卒中分类中缺血性卒中约占80%，脑出血约占15%，蛛网膜下腔出血约占5%[3]。研究显示，复发性卒中较首次卒中更易导致严重的致残或死亡，且预后更差。中国国家卒中数据库（China National Stroke Registry，CNSR）研究[4]（n=21 902）中缺血性卒中患者危险因素中既往卒中史/短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）史占30.9%，明显高于加拿大国家登记研究的20%[5]，说明我国卒中复发率高，缺血性卒中二级预防工作亟待改善。

影响缺血性卒中患者预后的因素包括患者疾病状态、患者社会经济地位、医疗机构诊疗水平及医疗质量。医疗质量的改进过程包括：制定医疗质量控制规范；设定医疗质量控制关键绩效指标；建立医疗质量监测体系；进行医疗质量改进。近年来，美国[6-7]、加拿大[5]、欧洲[8]及日韩[9-10]等发达国家逐渐建立了全国的卒中登记系统监测医疗质量，为卒中治疗的质量改进提供可靠的数据。本文将从中美两国门诊缺血性卒中医疗质量改进项目的由来和现状做简单综述。

1 美国经验

“跟着指南走”卒中项目（Get With the Guideline-Stroke，GWTG-Stroke）由美国心脏协会/美国卒中协会（American Heart Association/American Stroke Association，AHA/ASA）发起于2001年。作为美国卒中医疗质量改进体系的重要部分，旨在促进卒中和TIA患者的医疗服务质量和结局，同时为科学研究提供数据来源。GWTG-Stroke是医院自愿参加的观察性登记系统，面向住院卒中和TIA患者，根据循证医学证据指导临床治疗，基于网络数据库管理，得到医疗保险认可的一种患者管理工具。具体来说，由经过培训的医院工作人员提取患者病历信息，包括人口学、病史、首次计算机断层扫描（computed tomography，CT）发现、在院治疗和事件、出院治疗、治疗禁忌证、会诊内容、在院死亡、出院目的地等。通过这些信息，卒中治疗质量被有效且精确地定义，涵盖急性期绩效测量、出院绩效测量和其他质量计测。GWTG-Stroke项目遍布美国各州，参与的医院占美国医院总数的32.3%，其中39.5%为非教学医院。2010年Fonarow发布的质量报告显示，2003-2009年间美国卒中在院病死率下降26%[11-15]。GWTG-Stroke作为一项管理工具，将指南、卒中治疗资源、医师、处方行为、临床路径和健康教育等形成一个完整的绩效测评环。在此循环中，各方面可以不断发现问题、改进方案、落实计划和再测评，有效实现医疗质量的提高。

GWTG系统也存在明显不足，如仅针对住院卒中患者进行管理，这使得很大一部分患者的治疗无法得到保证，并且使很多急性期的关键绩效测量指标也不能挪用到门诊医疗实践。应对这一挑战，针对每年就诊中占83%的门诊患者，2011年GWTG着手将管理延伸到门诊患者，成立GWTG-非住院患者（GWTGOutpatients）项目，后改名为指南优势（The Guideline Advantage，TGA）。TGA由美国癌症协会（American Cancer Society）、美国糖尿病协会（American Diabetes Association）和AHA/ASA这三大组织联合发起。旨在门诊环境中，通过数据收集、分析和反馈将预防和治疗指南付诸实践，从而帮助慢性疾病患者。

TGA质量改进项目尤其适用于当前的医疗环境，与美国国家重点计划，如百万心脏计划（Million Hearts Initiative）倡议相一致，并支持合理应用和以患者为中心的家庭医疗（Patient Centered Medical Home，

PCMH）的倡议。TGA质量改进项目利用电子病历（Electronic Health Records，EHRs）或卫生技术平台获取的数据来报道循证医学指南的依从性，并通过现有的医疗技术，持续应用循证医学指南来指导疾病的预防和疾病管

理。TGA不接受纸质记录，所有参与者必须将数据通过卫生技术平台上传或生成电子病历。TGA中关于缺血性卒中的医疗质量评测措施包括共同措施（common measure）和报告措施（reporting measure）。其核心措施包括：阿司匹林或其他抗栓药物的应用，低密度脂蛋白的检测和控制，血压水平筛查，吸烟调查，戒烟干预，体重指数（body mass index，BMI）测定和随访等。这些措施跟GWTG-Stroke类似但更概括和便于实践，因此，更适应于门诊、流动诊所和社区。评测指标中同时包括一级、二级预防以及18岁以上所有患者健康生活方式的改进。另外，虽然缺血性卒中的指南一致，不同于GWTG-Stroke，TGA有自己的项目模型。GWTG项目基于网络平台，并由Outcome科技公司提供患者管理工具用于质量改进的具体实施。TGA并不是基于网络的项目，相反，数据直接通过电子病历和卫生技术平台进行收集。TGA收集的数据包括：基础人口学信息，疾病史，危险因素，既往事件，目前接受的治疗，实验室检查结果，生命体征，用药信息，药物禁忌证和额外的数据指标等。数据集中和分析后，TGA项目将每季度给参与的内科医师和患者一个反馈报告，以指导临床实践。但同时TGA也强调，这些报告和医疗技术只是医疗专业人员在实践中继续进行批判性思维，并帮助他们将自己的研究实践与他人比较的辅助工具。TGA的数据能帮助医学研究者思考什么治疗对最大数量的患者人群最为管用，并记录一些被认为不在统计范围的个人临床决策。随着TGA项目的不断深入，TGA的结果也将陆续发表。TGA在2014年5月因对医生质量报告系统的成功应用通过了医疗保险和医疗补助服务中心的正式批准，成为合格的临床数据登记项目，自2013年1月至今已经有超过481 000例患者，70多项临床实践纳入该项目。TGA项目的实施过程给门诊患者慢性病（包括卒中）的防治带来的巨大影响也是毋庸置疑的，相信这样的成功方案也会成为各国医疗质量改进项目效仿的对象。

2 中国实践

GWTG项目以及TGA项目并非美国唯一改进卒中治疗质量的系统，但却非常有效地解决了困扰美国政府和医学界多年的难题。我国仍然处于经济和文化发展的初级阶段，如何寻找一条适合中国国情的卒中诊疗质量管理方法成为当前的重要任务。卫生部卒中医疗质量控制中心王拥军教授牵头的脑血管医疗质量改进体系（中国金桥工程）是中国卒中界的一个有益实践，这项工程前期包括3部分，即CNSR[4]、中国城市神经科门诊缺血性卒中登记（registry of outpatients with ischemic stroke in urban China，ROOTS）和北京市脑血管住院病例监测信息系统研究[16]。

金桥工程全称为“脑血管病急性期诊疗技术规范化应用和医疗质量评价与持续改进技术研究”，该项目将在全国建立约200家哨点医院，旨在建立卒中医疗质量指标、医疗质量信息采集工具、全国医疗质量监测网、医疗质量持续改进研究、卒中中心认证标准。

金桥工程先期的CNSR研究是通过对14 d内新发急性脑血管病事件（主要包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和TIA进行连续的前瞻性全国范围多中心登记，并进行长期随访，旨在构筑循证医学和临床实践之间的桥梁，建立卒中持续质量改进登记模式，分析现况、针对可干预问题，提出改进措施，形成持续评价、改进登记模式。最终达到规范和提高我国急性脑血管病的整体诊治水平，降低致死、致残率，提高患者及家属的生存质量的目的。CNSR结果显示中国急性脑血管病医疗服务质量呈现如院前转运不合理、总体溶栓率和溶栓规范率低、循证医学指南A级推荐的其余关键指标合格率低的特点。得到基于结局的缺血性卒中关键绩效指标[17]如下：①急性或住院早期的吞咽困难筛查；静脉组织型纤溶酶原激活剂溶栓。②住院期间48 h内抗小血药物的应用；48 h内不能活动者的静脉血栓栓塞预防；康复干预；动脉筛查与评价。③出院时：抗栓药物治疗；他汀药物/血脂管理；心房颤动管理；高血压患者降压治疗；糖尿病降糖治疗；戒烟；卒中健康教育。其中，动脉筛查与评价，高血压患者的降压治疗及糖尿病降糖治疗是我国增设的关键绩效指标。

ROOTS研究是金桥工程的首期门诊项目，拟对全国约100家医院神经科门诊的1.5万例缺血性卒中患者进行调查和随访，了解缺血性卒中的医疗服务现状、二级预防的长期依从性、复发危险因素等。中国缺血性卒中的长期二级预防工作具有不同于西方国家的特点，即不由家庭医生承担，而主要由医院的神经科门诊承担。缺血性卒中患者的长期预后很大程度上决定于门诊的二级预防治疗医疗质量。我国幅员辽阔，经济、文化教育和医疗卫生水平发展不均衡，在此情况下，通过严谨设计、科学抽样得到的我国城市神经科门诊缺血性卒中的二级预防现状，能够为医疗质量的改善和卫生政策的制定提供最可靠的依据，具有重大的意义。既往初步研究表明，缺血性卒中二级预防工作的质量随着时间的推移而逐渐下降。显然，横断面调查只能在广度层面上反映二级预防医疗现状，并不能反映二级预防医疗现状的动态变化趋势和规律，因此，不能体现二级预防医疗现状的全貌。只有采用前瞻性队列研究的方法，才能通过在不同随访点调查二级预防医疗实践的特点，从深度层面上把握我国缺血性卒中二级预防医疗现状的规律。ROOTS研究通过这些思考，形成良好的设计，将横断面调查和队列研究相结合，将研究效能最大化，全面调查我国缺血性卒中二级预防医疗现状，为二级预防持续质量改进金桥工程的设计和实施提供依据。ROOTS收集的门诊患者二级预防数据包括：调查所在医院特征、卒中门诊基本条件、患者基线人口学信息、BMI、卒中前就业状态、医保类型、经济收入、既往疾病史、合并慢性疾病、吸烟情况、血压水平、腰围、卒中后残障程度、二级预防药物治疗情况和禁忌证、二级预防药物依从性、1年的临床事件（死亡、复发、联合血管事件等）和外科手术操作。其调查内容基本覆盖缺血性卒中二级预防的各个方面。ROOTS研究自2010年7月开始，2011年11月完成所有14 585例患者和3697例随访亚组患者的入组，之后完成1年随访，截至目前数据库已锁定。研究的初步数据分析已经完成，研究的结题报告也已成文待发表。

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9 Kobayashi S. International experience in stroke registry:Japanese Stroke Databank[J].Am J Prev Med, 2006, 31(6 Suppl 2):S240-S242.

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17 周永, 王安心, 王文娟, 等. 缺血性卒中医疗服务标准指标初步筛选结果分析[J]. 中国卫生质量管理,2010, 17:16-19.