阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共患卒中

冯晶，吴惠涓，赵忠新

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（sleep apnea hypopnea syndrome，OSAS）是一种以睡眠中完全性呼吸暂停的反复发作或部分性气道阻塞为特征的疾病，其典型症状包括打鼾、睡眠呼吸暂停、睡眠中窒息、白日嗜睡或者疲劳等[1]。OSAS可发生在任何年龄段的人群中，男性和女性的患病率分别为24%和9%，随着年龄的增加发生率增加，约有70%老年男性和56%的老年女性患有此病[2]。卒中是世界上死亡率第二的疾病，OSAS在卒中患者中的患病率超过50%[3]，Dumitrascu等[4]发现5%～10%的OSA患者有卒中史。越来越多的研究证明OSAS共患卒中是常见的临床现象。

1 不同程度阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共患卒中的差异

多导睡眠图（polysomnography，PSG）是OSAS诊断的金标准，多导睡眠图显示呼吸暂停大于每小时5次以上，每次持续10 s以上就可以诊断为OSAS。根据呼吸暂停低通气指数（apnea-hypopnea index，AHI）将OSAS分为3种：轻度OSAS（AHI 5～15次/小时）；中度OSAS（AHI 16～30次/小时）；重度OSAS（AHI 30次/小时以上）[5]。

Calvin等[6]在研究不同程度的OSAS共患卒中的发病率，结果显示轻度和中重度OSAS患者共患卒中的发病率分别是无OSAS卒中患者的2.4倍和3.6倍，轻、中度OSAS的男性每增长1岁，卒中风险增长6%[7]。在一项大型流行病学调查中发现[8]，重度OSAS与卒中、心血管病发病率的升高有明显关系，重度OSAS患心房颤动、非持续性室性心动过速的风险分别是未患OSAS人群的4倍和4.4倍，随着OSAS严重程度的增加，患缺血性卒中的风险随之增加。一项随访12个月的研究发现[9]，重度OSAS共患非心源性缺血性卒中可增加缺血性卒中的复发率（16.4%），与仅轻度OSAS共患非心源性缺血性卒中的复发率（5.0%）存在显著差异。白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）是动脉粥样硬化的炎症标志物之一，有研究发现，重度OSAS共患急性缺血性卒中患者血浆IL-6浓度显著高于轻、中度OSAS共患急性缺血性卒中患者，这也许是导致重度OSAS患者高血压发病率更高、卒中结局更严重的原因之一[10]。

2 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共患卒中的危险因素

2.1 体重指数 肥胖是OSAS最重要的危险因素之一，大约70%的OSAS患者罹患肥胖［体重指数（body mass index，BMI）≥30 kg/m2］[11]，有研究发现[12]，OSAS患者的BMI与OSAS严重度之间成正比，而OSAS共患卒中患者的BMI和OSAS严重度之间无显著联系，同时发现OSAS共患卒中比未患卒中的患者有更低的BMI。同样的，Bassetti等[13]报道，26例重度OSAS共患卒中的患者中并没有肥胖症，Wessendorf等[14]也观察到105例中重度OSAS共患卒中患者的BMI为28.7 kg/m2。上述研究结果提示肥胖对OSAS共患卒中的影响并没有对单纯OSAS患者的影响明显。

2.2 颈围 有研究[15]观察到重度OSAS比未患OSAS者有更大的颈围，分别为（409±26）mm和（381±32）mm，两者差异有显著性。同时有研究显示[16]急性缺血性卒中患者易患OSAS，其1年内的死亡率与年龄增长和颈围增粗有关（男性颈围＞43 cm、女性＞38 cm时定义为颈围增粗）。Turkington等[17]的Logistic回归分析结果显示，当患者合并有BMI≥30 kg/m2、颈围增粗等OSAS危险因素时，急性卒中期24 h内发生上气道阻塞的风险增加。

2.3 打鼾 一项研究表明[18]OSAS共患卒中的患者中73%有打鼾史，未患OSAS的卒中患者中53%有打鼾史。另一项研究[19]认为，打鼾是OSAS共患缺血性卒中的一个危险因素，可能因为OSAS人群中多有习惯性打鼾史，而OSAS共患缺血性卒中患者的打鼾是由OSAS引发的，所以打鼾在OSAS共患卒中的患者中也是很常见的。目前，打鼾是否能导致OSAS共患缺血性卒中的风险增加尚需要更多的更大样本的研究来证实。

3 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共患卒中的功能结局

卒中患者中，共患OSAS比无OSAS者的神经功能结局更差[20-21]，OSAS不仅会增加患者残疾程度，而且OSAS本身的认知缺陷会加重卒中患者的认知功能障碍。目前的研究推测，OSAS的呼吸暂停和低通气导致低氧血症可能损伤脑功能，从而影响卒中患者的认知能力和康复结局[21]。OSAS共患卒中患者的短期结局包括早期的神经功能下降、抑郁、谵妄和住院时间延长；长期结局则包括更严重的功能损害和更高的死亡率[1]。总之，目前的研究认为OSAS共患卒中的患者中往往有较高的死亡率和较差的神经功能结局[22]。

4 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征共患卒中的治疗

4.1 持续气道正压通气 持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP）为卒中共患OSAS患者的一线治疗方法，尤其是中、重度OSAS患者[23]。大量研究证明[24-26]CPAP通气治疗可改善睡眠质量，改善卒中的严重程度，减少血管风险，降低死亡率。Parra等[27]随访2年观察首发急性卒中（72 h以内）患者应用CPAP的效果，结果CPAP组1个月内的神经功能改善明显，并且从卒中发生到心血管疾病发病之间的间隔时间延长，同时比非CPAP组有更低的心血管疾病死亡率。

对CPAP通气的依从性可以在一定程度上影响治疗效果，应用CPAP通气治疗可以改善患者抑郁的情绪和夜间血压，依从性好的患者心血管疾病的复发率可明显降低[28]。共患OSAS的卒中患者，在急性期CPAP通气治疗的依从性为50%～70%[23]，慢性期约为30%。CPAP通气治疗虽然可以通过消除上呼吸道阻塞改善OSAS患者的生活质量，但是，卒中后的失语症、功能障碍、抑郁、认知功能下降、夜间活动不便等因素均可导致卒中患者对CPAP最初的接受度和长期的依从性低下[29]。

4.2 体位疗法 体位性OSAS定义为仰卧位时的AHI是侧卧位的2倍以上，许多研究证明在OSAS患者中大约有超过50%的为体位性OSAS[30-31]。体位性OSAS患者仰卧位睡眠时易出现呼吸异常，而其侧卧位睡眠时可显著减少呼吸暂停和低通气事件的数量，改善患者的生活质量。Camilo MR等[32]研究了66例急性卒中患者，经过PSG检查后发现仰卧位的睡眠体位在卒中后是高发的，约有23.1%的患者为体位性OSAS，当患者从仰卧位改变为侧卧位时，AHI明显减少；在卒中急性期时，OSAS患者采取适当的睡眠体位（如侧卧位）也可以减少阻塞性呼吸事件。因此，体位疗法是单一、便宜、有效的解决方法[33]，可以使用不同类型体位报警器、“网球衣”、侧位枕等装置以保证患者保持睡眠时侧卧[33]。此外，在应用CPAP、体位疗法的同时还可以适当辅以戒烟、控制体重、药物、口腔矫正器甚至手术等治疗方法，以达到更理想的治疗效果。

综上所述，OSAS与卒中之间的关系是复杂的，OSAS在卒中后常见，卒中也更易出现在OSAS患者中，而OSAS共患卒中的患者在特点、危险因素、结局及治疗方面与单纯的OSAS、卒中患者各有异同点。

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