65例颈动脉支架置入术中并发症临床分析

张　金

65例颈动脉支架置入术中并发症临床分析

张金

摘要：目的 探讨颈动脉支架置入术术中并发症及预防策略。方法通过对65例颈动脉支架置入术病人进行回顾性分析，总结术中出现并发症的频次和严重程度，并对其进行分析。结果 在术中出现心率及血压下降35例，心脏停搏3例，一侧肢体轻度无力1例，发生血管痉挛1例，2例病人支架未置入。结论 颈动脉支架置入术应高度注意颈动脉窦综合征、栓塞事件、血管痉挛等并发症的发生。全麻及术前给予适量阿托品可减少颈动脉窦综合征的发生。

关键词：颈动脉狭窄；颈动脉支架置入术；术中并发症

颈动脉狭窄是缺血性脑血管病的重要危险因素，以往颈动脉狭窄的治疗除了药物治疗外，对于颈动脉重症狭窄病人多进行颈动脉内膜剥脱术(CEA)治疗，但随着血管内技术的发展，血管内治疗支架成形术在颈动脉狭窄的临床治疗中得到了广泛的应用，且脑血管病指南也有明确的推荐。本研究对我院最近3年内颈动脉支架成形术(CAS)手术中的并发症发生情况及原因分析，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料收集山西医科大学第一医院2011年12月—2014年12月颈动脉狭窄行支架术病人65例，男43例，女22例；年龄39岁～80岁，平均59.5 岁；其中无症状病人6例，既往有脑梗死46例，有短暂性脑缺血发作13例。65例病人中合并有高血压病45例，冠状动脉硬化性心脏病15例，高脂血症30例，糖尿病29例。所有病人均行颈部血管超声及全脑血管造影检查。在脑血管造影前有5例行磁共振血管成像(MRA)检查，55例行CT血管成像(CTA)检查。最终检查证实颅外颈动脉狭窄60例，多在分叉部位或接近分叉部位，显示狭窄部位有75例(规定为一侧狭窄为一例病例)，故有10例病人合并对侧颈动脉狭窄达到50%以上，2例病人对侧颈内动脉闭塞，10例病人中合并一侧或双侧椎动脉不同程度的狭窄。

1.2介入手术操作方法介入手术前抗血小板治疗，均给予阿司匹林100 mg及氯吡格雷75 mg联用1周，或在手术前1 d给予阿司匹林300 mg及氯吡格雷300 mg，同时给予阿托伐他汀20 mg～40 mg。采用Seldinger技术经皮穿刺股动脉并插管，成功后，先用猪尾行主动弓造影，观察弓上各大血管开口情况，再使用5F单管分别进行两侧颈动脉、椎动脉及锁骨下动脉造影，并行颅内各血管造影，最终明确颈动脉狭窄程度

作者单位：山西医科大学第一医院(太原 030001)，E-mail：zhj6929@139.com

及范围，并对颅内血管及相应侧支循环情况进行评估，确定手术治疗方案，应用球囊及保护伞大小，并选择合适的自膨胀支架。65例中1例因主动脉弓下血管严重扭曲导丝通过困难而停止手术，改为颈内动脉剥脱术；2例为球囊扩张时心脏骤停并有意识模糊，1例病人家属未再同意手术而放弃，1列置入支架。手术中植入支架前进行球囊扩张64例，支架后再扩张1例，手术成功63例。64例均应用脑保护装置防止血栓脱落。血管成形术均应用EV3自膨胀支架。

支架置入具体操作方法：将泥鳅导丝轻柔的置入到颈外动脉远端，通过导丝跟进8F导引导管至狭窄段近端，拔除泥鳅导丝更换微导丝及保护伞，将微导丝送入颈内动脉狭窄远端至虹吸部，再顺微导丝送保护伞至颈内动脉岩部，撤微导丝，向上送保护伞导丝并在合适位置释放保护伞，再经保护伞导丝置入合适的球囊进行预扩张，扩张次数多为1次～2次，扩张持续时间控制在10 s～20 s，但在病人出现心脏骤停或意识障碍等症状时，时间越短越好。撤出球囊，造影示狭窄程度减轻，测量狭窄程度选取相应大小的EV3自膨支架，随后经保护伞导丝置入，并在狭窄部位释放支架，造影示狭窄明显改善，再收回保护伞。进行同侧的脑血管造影，评估术后脑血流改善情况。

2结果

65例病人中成功置入血管支架63例，成功率为96.9%。围术期无完全性卒中及死亡发生，1例出现短暂性脑缺血发作(TIA)，其他病例治疗24 h后复查脑CT未发现新的梗死及出血。35例病人出现心动过缓，均出现于进行球囊扩张时和支架植入后，其中6例病人发生低血压，5例经静脉注射阿托品后缓解，1例静脉输注多巴胺后缓解。2例病人在术中球囊扩张时发生心跳骤停，伴有短暂性意识障碍，球囊回抽后，并经心脏按压数秒后恢复心跳和呼吸，症状消失。1例血管痉挛，经尼莫地平注射液(尼膜同)静脉推注后改善。2列未置入支架，1列因心跳骤停后家属拒绝，1例为血管入路迂曲未成功。

3讨论

虽然CEA起步较早且成熟，但近几年由于CAS技术的迅猛发展，关于CEA和CAS哪个疗效更好，目前仍存争议，临床研究CREST[1]试验证实了两者的有效性，且未能显示出CAS比CEA风险更高。在最新2014年AHA/ASA卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南[2]中对于症状性颅外动脉病变的病人，颈内动脉狭窄程度大于70%，CAS可作为CEA的替代治疗方案，但要求围术期卒中或死亡率<6%。因此指南对于CAS与CEA两种均有明确推荐，两者均为防止颈动脉狭窄所致卒中发生的一级或二级措施。在CAS手术中可能出现栓子的脱落再栓塞、动脉夹层形成、颅内出血、血管痉挛、反射性的心率血压下降甚至窦性停搏等。

本研究中发生率最高的为在CAS手术中反射性心率血压下降及其窦性停搏， 64例行球囊扩张过程中，心动过缓35例，低血压6例，窦性停搏2例。分析其原因可能有：第一，球囊扩张时压迫颈动脉窦压力感受器引起交感神经兴奋性降低，副交感神经兴奋性相对增高，因此导致心率血压的下降、严重时心脏骤停[3]。第二，颈动脉支架置入时，压迫颈动脉窦压力感受器，从而使得外周血管交感兴奋性降低，迷走神经兴奋性增高，最终心率血压下降。因此，对于一些狭窄病变在颈内动脉窦部或近窦附近的，斑块较大且存在硬斑的病人要尤为重视，可以先选择较小的球囊进行预扩张，且球囊扩张时要尽量快些，减少压迫颈动脉窦时间。同时在球囊扩张前注射阿托品，可以大大降低心率下降的风险；对于病人在颈动脉窦部狭窄严重的病人，且有高度心脏风险的病人，为避免颈动脉窦的刺激，在手术中可以采用全麻的方式进行，从而避免其副交感神经的兴奋；也可以提前行体外心脏起搏，从而保证病人的安全。而对于出现的低血压，术中及术后可能给予扩容或升压药对症处理[4]。

本研究中有1例病人发生卒中，考虑可能有小栓子的形成，或小斑块的脱落，分析其原因有：手术未充分抗凝；球囊扩张时斑块破裂，导致小栓子脱落致远端。Cremonesi等[5]研究显示术中采用滤网装置可以降低斑块脱落所致脑缺血事件的发生。虽然Coppi等[6]研究脑保护装置可使CAS术后神经系统并发症降至1.1%，但滤网装置易引发血管痉挛，拉动滤网又易使狭窄部位的栓子脱落。因此减少此栓塞事件的发生，首先要充分抗凝，对于颈内动脉支架均应使用保护装置，虽不能完全避免但可以减少脑缺血事件的发生，必需由熟练的介入人员操作，避免过度反复牵拉保护装置。

本研究中1例有血管痉挛的发生，此事件与保护装置选择不适，且在血管内固定不牢，导致其上下移位，机械性刺激血管壁所致[7]。还有一些原因引起血管痉挛，如解剖变异(颈动脉走行扭曲)、导引管不到位、介入手术操作时间长等。本例病人在发生血管痉挛后，经导引导管内注入尼膜同至痉挛处，数分钟症状缓解。为减少血管痉挛的发生，应选择大小合适的保护装置，在上下球囊装置时避免其上下移位可以减少血管痉挛的发生；同时术前准备尼膜同或维拉帕米以备血管痉挛发生时使用。

本研究中颈动脉支架置入术的成功率较高，且未出现脑过度灌注综合征[8]及可能的支架内血栓[9]，分析可能与术前选择病例及术中控制血压严格有关，同样也与入选的病例数少量有关。但随着CAS操作日益规范，导丝导管技术不断发展，CAS将会为更多的病人及医生接受。

参考文献：

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(本文编辑郭怀印)

(收稿日期：2015-08-20)

中图分类号：R815R259

文献标识码：C

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2015．18．044

文章编号：1672-1349(2015)18-2143-02