半腱肌肌腱移位加固治疗膝关节内侧副韧带损伤17例

蒋昊靖 何向东 郭峰 金勤富

半腱肌肌腱移位加固治疗膝关节内侧副韧带损伤17例

蒋昊靖 何向东 郭峰 金勤富

膝关节内侧间室不稳主要由膝关节内侧副韧带（MCL）损伤引起。我院于2010年5月至2013年7月收治膝关节MCL损伤患者17例，采用半腱肌肌腱移位加固治疗膝关节内侧间室不稳，疗效满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组患者男11例，女6例；年龄22~56（36.5±7.83）岁；左MCL损伤7例，右MCL损伤10例；单纯MCL损伤9例，合并半月板或交叉韧带损伤8例；致伤原因：交通事故伤6例，运动伤9例，重物砸伤2例；根据《运动创伤手术操作与技巧》MCL损伤分度标准[1]均为Ⅲ度损伤。

1.2 手术方法 患者蛛网膜下腔或硬膜外麻醉下取俯卧位，患肢上气压止血带。对于合并有半月板或交叉韧带损伤的患者先行关节镜检查，明确关节腔内损伤程度并作相应处理。自内收肌结节近侧2cm处作内侧正中约4~5cm直切口，切开皮肤及皮下组织，保护隐神经及分支，显露辨认MCL股骨髁侧附着面，骨床打磨新鲜至渗血；对未愈合的MCL，清除切断MCL瘢痕股骨髁侧止点，使用双缝线锚钉1根缝合固定MCL股骨髁止点；对已愈合的MCL，于切口下端暴露半腱肌肌腱，向近端游离，不离断半腱肌肌腱鹅足部止点，并拉紧屈膝30°，用缝线锚钉缝合固定前移的半腱肌肌腱；直视下0°、30°外翻应力试验检查膝关节内侧稳定性，满意后关闭切口。

1.3 术后处理 患者术后早期除进行抬腿训练外，还进行股四头肌等长收缩训练；2周内膝关节支具屈膝30°固定，通常完全制动最多4周；2~4周在支具保护下患者下地部分负重，屈膝过90°；6~8周弃拐，完全负重，屈膝可达120°；满8周拆除支具，屈膝正常。

2 结果

本组患者受伤至手术时间2~12（5.8±2.13）周；随访6~17（8.5±1.52）个月；术中半月板成形或修补8例，前交叉韧带重建3例，后交叉韧带重建3例；膝关节稳定性良好16例，关节活动度120°~140°；1例患者术后1个月出现后抽屉试验阳性，侧翻试验阴性，延长支具固定时间；Lysholm膝关节评分[2]优10例，良5例，可2例；出现隐神经损伤1例，无伤口感染、锚钉松动等并发症，术后2个月恢复。

3 讨论

膝关节内侧稳定结构主要包括MCL浅层、MCL深层及后斜韧带。生物力学研究显示MCL浅层主要限制膝关节过度外翻；MCL深层对抗外翻负荷起辅助稳定作用；后斜韧带起内旋和外翻辅助作用，在切断MCL浅层和深层时其承载负荷增加[3-4]。

MCL损伤后治疗不当会导致膝关节内侧间室不稳、韧带松弛、关节软骨磨损或骨性关节炎，所以临床中应详细询问病史,仔细体检及进行相关的辅助检查。了解受伤机制，有无膝关节内侧的疼痛及肿胀，膝关节活动度丧失及左右摇摆不稳有利于明确诊断。膝关节完全伸直以及屈曲30°时分别加以外翻应力进行体格检查是诊断膝关节内侧韧带损伤的重要方法。膝关节屈曲30°时内侧关节间隙增宽而伸直位时无明显增宽则考虑后斜韧带可能保持完整。膝关节内侧间室不稳时常有MCL、半膜肌、前交叉韧带和后交叉韧带不同程度损伤，因此更要注意进行抽屉试验及Laceman试验，检查是否合并交叉韧带损伤。进行胫骨外旋试验以排除可能存在膝关节后外侧损伤。膝关节外翻应力位X线片对定量内侧损伤的程度及明确内侧间隙增宽的位置也很有意义。MRI常用于评价膝关节损伤患者相关结构受累情况。

对于单纯Ⅲ度MCL损伤存在膝关节内侧间室明显不稳应考虑手术治疗。陈旧性MCL损伤的治疗效果不良，多数学者主张手术治疗。有学者经长期观察发现修复后的韧带组成与正常韧带不同,其最大的张力负荷为正常韧带的40%~60%，膝关节内侧间室不稳仅调整松弛的MCL的张度不能恢复其正常的强度负荷，因此多需行重建或加强手术。如刘心等[5]对16例患者采用同种异体跟腱移植物重建MCL浅层结构，术后随访表明可以显著改善膝关节外翻稳定性。单股半腱肌肌腱强度为（1 216±50）N[6]，其强度远大于正常的MCL，是较为理想的移植物，同时避免了异体肌腱排异反应。

本组患者采用半腱肌肌腱移位加固重建了膝关节MCL浅层，可以恢复MCL的紧张度,加强张力负荷。术中需注意保护隐神经，避免过度拉紧半腱肌肌腱，避免造成膝关节内侧压力过大，影响关节活动。采用半腱肌肌腱移位加固治疗膝关节MCL损伤符合解剖学特点，无须切断半腱肌，手术操作简便、创伤小、膝关节功能疗效满意。

[1] 敖英芳.运动创伤手术操作与技巧[M].北京:人民卫生出版社,2008: 106-107.

[2] Marx R G,Jones EC,Allen A A.Reliability,valldity and responsiveness of four knee outcome scale for athletic patient[J].J Bone Joint Surg Am,2001,83(10):1459-1469.

[3] Palmer I.On the injuries to the ligaments of the knee joint:a clinical study[J].Clin Orthop Relat Res,2007,454:17-22.

[4] Wijd icks C A,Griffith C J,LaPrade R F,et al.Me dial knee injury:part 2,load sharing between the posterior oblique ligament and superficial medial collateral ligament[J].Am J Sports Med,2009,37: 1771-1776.

[5] 刘心,冯华,张辉.同种异体跟腱移植物重建内侧副韧带浅层结构治疗膝关节外翻不稳定的临床研究[J].中国运动医学杂志,2012,31(11): 949-956.

[6] 张炎,杨滨,杨柳.自体半腱肌肌腱重建膝关节后外侧角的生物力学研究[J].重庆医学,2011,40(10):961-963.

2014-05-06）

（本文编辑：李媚）

322118东阳市骨伤科医院