冠心病痰瘀同治理论探讨

宋婷婷，王春林，焦晓民

冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronary atherosclerotic heart disease）简称冠心病，是由于冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，是严重危害人类健康的常见病、多发病。随着人们生活水平的提高、人口的老龄化以及心血管危险因素的明显增长，冠心病的发病率及死亡率呈现明显上升趋势。如何防治冠心病是目前临床医学的重大课题，也是当今医务工作者所面临的巨大挑战。现代医学认为冠状动脉结构和／或功能异常是导致冠状动脉狭窄、痉挛和／或闭塞的主要原因，治疗上除了治疗原发病外，还强调积极控制各种危险因素，如高血压、高血脂、高血糖、吸烟及肥胖等［1］。冠心病属于中医“胸痹”“心痛”“真心痛”等范畴。近年来，研究表明痰瘀互结是冠心病的主要病因病机，患者在本虚的基础上，形成痰、瘀等病理产物，长期积聚，易导致急性心肌梗死等恶性心血管事件［2］。而治疗上采用祛痰化瘀、活血通络法治疗冠心病取得了较好的临床疗效，也同样证明了“痰瘀同治”的重要性。

1 痰瘀互结的理论基础

1.1 痰、瘀学说的理论基础 中医认为痰、瘀既是病理产物又是致病因素，二者虽有不同，但流异而源同，都是人体津血运化失常的病理表现。痰指痰浊，是人体水液代谢失调的病理产物；瘀指瘀血，是人体血运不畅或离经之血着而不去的病理产物。痰最早见于《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》：“膈上病痰，满喘咳吐”。《景岳全书·痰瘀》曰：“痰，即人之津液，无非水谷之所化……若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。至清代，“百病多由痰作祟”“痰生百病”已成为众多医家之共识。血瘀最早见于《黄帝内经》，其具体阐述了血瘀证的成因、症状等，之后张仲景在《金匮要略》中首次将瘀血作为一种独立病证，并总结了血瘀证的辨证规律。朱丹溪认为“诸病多生于郁”，“痰挟瘀血，遂成窠囊”。至明清已出现系统的血瘀理论专著，如王清任的《医林改错》、唐容川的《血证论》等。

1.2 痰瘀同源的理论基础 痰瘀同源最早见于《内经》。《灵枢·痈疽》曰：“津液和调，变化而赤为血”，《灵枢·营卫生会篇》曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血”，在生理上阐明了津血同源。《灵枢·百病始生》曰：“凝血蕴里而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣”，则阐述了痰瘀同病的病理现象。《血证论》曰：“血瘀既久，亦能化为痰水”，则进一步阐明了瘀血、痰水互相胶结为害的病理机制。由此可见痰与瘀虽有不同，但都是人体津血运行失常的病理产物，痰源于津，瘀本乎血，津液潴留，凝聚生痰，气滞血凝为瘀，痰瘀交阻。而在特定的条件下，痰与瘀可有分有合，互相转化，如痰浊为患，易阻滞气机，气滞则血瘀。瘀血阻滞，脉络不畅，则津液不布，聚而为痰，故痰瘀关系密切，互为因果。

2 痰瘀互结是冠心病的主要病因病机

目前大量的文献及试验研究表明，痰瘀互结始终贯穿于冠心病的整个发病、发展过程。《金匮要略》的“胸痹心痛”专篇中明确将其病因病机归纳为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，认为心、脾、肾阳气亏虚是发病之本，而阴寒、痰浊、瘀血是发病之标，同时提出温阳散寒，化痰祛瘀的治疗大法，为后世从痰瘀论治冠心病奠定了基础。

目前大多数学者对冠心病的病机多趋向于“本虚标实”，即以心气虚、心阳虚、心阴虚等为本，以气滞、血瘀、痰浊、寒凝之邪为标，其中以痰瘀互结为主流。如曹洪欣等［3］对209例冠心病患者进行证候分析，发现痰瘀互结是冠心病最常见的证候。邢雁伟等［4］对1 069例冠心病心绞痛患者进行证候要素组合规律研究，发现气虚血瘀和痰瘀互阻的比例最大，构成了冠心病心绞痛的主要病机。邓铁涛总结临证经验，提出了气血痰瘀理论，认为心阳虚、心阴虚为本，痰与瘀构成冠心病的标，痰是瘀的初期阶段，瘀是痰浊的进一步发展［5］。岳美中认为，冠心病以老年人多见，年老则胸阳不足，津液不能蒸化，血行缓慢，易瘀滞，则成痰浊，瘀血，治疗应以温阳活血，祛痰化瘀为主［6］。由此可见，痰瘀互结在冠心病的发病中占有重要的地位，贯穿于冠心病的发生、发展及转归的始终。

3 冠心病之痰瘀同治的治疗原则

王春林教授在50余年临证实践中，运用痰瘀同治之法治疗冠心病，积累了丰富的经验。因痰浊、血瘀既可独立致病，同时两者又可相互影响，胶结错杂共同致病。因此，在冠心病的防治中，强调两者兼顾，不可偏废，绝非将活血通络药和祛痰药简单的堆砌，在临床应用中，应注意以下几点。

3.1 痰瘀必须同治 由于痰瘀属阴邪，阴性凝滞，两者胶结难化，互相影响，如仅去其一，病必难根除，故必须痰瘀同治，即治痰必治瘀，瘀去则痰易化；治瘀必治痰，痰化则瘀易除，因此临床上单用化痰或逐瘀的方法治疗冠心病疗效多不佳，而运用痰瘀同治的祛痰化瘀法往往会收到满意的疗效。古今医家多以痰瘀同治之法治之，如《血证论》有云：“脓者血之变也……以其本系血质，虽化为水，而较水更浓也，当其未化，则仍是血，消瘀则脓自不生，及其既化，则同于水；逐水则脓自排去”。

3.2 辨痰与瘀的孰轻孰重 在痰瘀同病中，痰瘀同治不可偏废，但临证时应视痰与瘀轻重之不同，在药物配伍及剂量上灵活运用。以痰浊为主，而血瘀不明显者，应以治痰为主兼治瘀。根据痰性质不同，可选瓜蒌、贝母、竹茹、桔梗等清化热痰的药物；干姜、桂枝、细辛等温化寒痰的药物；陈皮、法半夏等燥湿化痰药物及白芥子、僵蚕等软坚散结化痰的药物。以血瘀为主，而痰浊不明显者，应以治瘀为主兼治痰。根据瘀血的性质，如气滞血瘀者，可选川芎、郁金、延胡索等药物以行气活血；气虚血瘀者，可选黄芪、党参等药物以益气活血；阴虚血瘀者，可选枸杞子、女贞子、阿胶、当归等药物以养血活血；寒凝血瘀者，可选肉苁蓉、淫羊藿等药物以温阳活血。

3.3 辨别标本缓解 因冠心病病程大多较长，病机多为本虚标实，故在痰瘀同治同时宜辨别标本缓急，这也是提高临床疗效的重要环节。冠心病多是老年人发病，多由本虚导致标实之证，故不可一味的祛痰化瘀，以免使虚者更虚，在祛邪时应兼顾扶正，扶正祛邪，标本兼治，正气充盛则脏腑功能调达，痰浊、血瘀则无所生。本虚者多应根据患者的临床表现，针对痰、瘀的形成原因，在祛痰化瘀的基础上佐以补气或温阳等药物。如益气可酌情配伍黄芪、党参、白术、茯苓等。温阳可配伍桂枝、附子、肉桂、生姜等。同时辨证时也应辨别疾病缓急，如在急性期时应“急则治其标”，以祛邪治标为主，但要注意攻邪不伤正，或中病即止，在缓解期时可“缓则治其本”，以扶正固本为主。

3.4 痰瘀同治应佐以理气 理气在冠心病的痰瘀同治中尤为重要。因气为血之帅，气行则血行，且气能行津，气滞则血和津液运行失常，进而化痰成瘀。故在祛痰化瘀时辅以疏肝理气，往往能收到满意的疗效。正如《血证论》云：“凡治血者必调气，使气不为之病，而为血之用，斯得之矣”。《丹溪心法》又云：“善治痰者，不治痰者而治气，气顺则一身津液也随气而顺矣”。即治痰必治气，气顺则痰消，治瘀要治气，气畅则瘀去。常用配伍药物包括柴胡、郁金、黄芩、枳实、厚朴、木香、陈皮等。

4 小 结

冠心病具有本虚标实的病机特点，其中痰浊、血瘀是冠心病病理基础中的重要环节，痰瘀互结是重要的标实。结合吾师多年的临证经验，证实痰瘀同治法是治疗冠心病行之有效的手段，取得了良好的临床疗效。因此在冠心病的防治中应采取痰瘀同治的原则，灵活应用祛痰化瘀，活血通络等方药，痰瘀同治发为治疗冠心病提供新的思路，具有广阔的临床发展前景。

［1］ 吴兆苏，姚崇华，赵冬，等.中国多省市心血管病趋势及决定因素的人群监测（中国MONICA方案）I.人群危险因素监测结果［J］.中国心血管病杂志，1997，25（4）：255－259.

［2］ 毕颖斐，毛静远，陆一竹，等.冠状动脉粥样硬化性心脏病临床分型中医证素分布特征的初步调查［J］.环球中医药，2011（6）：434－437.

［3］ 曹洪欣，张华敏.痰瘀互结与冠心病发病机理辩识［J］.中医药学刊，2001，19 （6）：544－546.

［4］ 邢雁伟，王阶，衷敬柏，等.采用聚类分析和对应相关方法研究1 069例冠心病心绞痛证候应证组合规律［J］.中华中医药杂志，2007，22（11）：747－750.

［5］ 赵益业，林晓忠.邓铁涛教授以心脾相关学说诊治冠心病经验介绍［J］.新中医，2007，39（4）：6.

［6］ 中国中医研究院.岳美中论医集（第一辑）［M］.北京：人民卫生出版社，2005：119.