翟文生教授治疗儿童过敏性紫癜经验分析

张秋月， 翟文生， 张茂华

临证心得

翟文生教授治疗儿童过敏性紫癜经验分析

张秋月， 翟文生， 张茂华

过敏性紫癜是小儿常见的血管炎之一，翟文生教授从“热、湿、瘀、虚”四个方面着手对过敏性紫癜进行辨证施治，取得了较好的临床疗效。

紫癜，过敏性； 辨证论治； 翟文生； 儿童

过敏性紫癜又称亨-舒综合征(Henoch-Schonlein purpura，HSP)，是一种以小血管炎为主要病变的变态反应性疾病，是儿童发病率最高的血管炎[1]。它以皮肤紫癜、关节肿痛、消化道症状及肾脏损害为主要表现。古代医学认为，HSP属于中医学“血证”“斑疹”“葡萄疫”范畴。其主要病机为热毒内蕴，或阴虚火旺，迫血妄行，溢于脉外，渗于肌肤而致。以清热凉血化瘀为治则。笔者导师翟文生教授认为“热、瘀、湿、虚”与本病的病情变化有密切关系，结合临床辨证施治，治疗小儿HSP疗效显著。

1 病因病机

1.1 热 《丹溪手镜·发斑》记载：“发斑，热炽也。”热邪侵犯腠理，由表入里，深入营血，病及血脉。脉为血之府，血行脉中，环周不休，内荣脏腑，外濡皮肉筋骨，当血脉受到火热熏灼，致使血热妄行，溢出脉外，发为紫癜。导师认为引起HSP的热邪有三种来源：其一，由外感而来。《外科正宗·葡萄疫》记载：“葡萄疫其患多生小儿，感受四时不正之气，郁于皮肤不散，结成大小青紫斑点，色若葡萄，发在遍体头面”，指出四时不正之气侵犯肺卫，而肺通百脉，邪气易犯肺内窜营血，迫血妄行，郁于皮肤而发紫斑。其二，由饮食而生，饮食不当，嗜食辛辣肥甘之品，致使脾胃运化功能失常，进而导致胃肠积热，出现呕血、便血等消化道症状。其三，由内而生。小儿阳常有余，阴常不足，易生热化火，致使血不归经，溢出脉外。

1.2 湿 湿为阴邪，其性黏滞，致病时易致紫癜反复出现；其性驱下，紫癜常分布于双下肢皮肤，有时可侵犯膀胱血络引起血尿、蛋白尿，出现肾炎情况；其性重浊，易阻碍脏腑经络气机运行，常出现关节及腹部疼痛症状。导师认为引起HSP的湿邪来源主要有四：其一，由饮食而生。小儿常饮食不节，过食辛辣肥甘之品，脾胃受损，运化失常，水湿停聚。其二，由小儿体质而生。小儿脾常不足，易致脾失健运，水液停滞，化生湿浊。其三，由外感邪气而生。外感邪气侵犯肺卫，致使肺宣肃功能失常，不能布津散液，导致津聚为湿，但在夏秋季节，有些可能会因外界湿热之邪侵袭而发病。其四，由热而生。热邪侵入，影响脏腑功能，使肺不布津，脾失运化，肾失气化，水津聚而为湿。

1.3 瘀 清·唐宗海《血证论》曰：“既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血[2]。”皮肤紫癜为血溢脉外所致，其瘀血形成，阻滞脏腑经络，新血不循常道，复又引起新的出血，形成恶性循环，故瘀血既是病理产物，又是病因，它贯穿本病的全过程。当瘀血郁于肌肤，则皮肤紫癜不消退；当瘀血发于经络脏腑之间，不通则痛，则出现关节痛、腹痛；当血瘀阻碍三焦水道运行，结于肾与膀胱，则出现血尿、蛋白尿。导师认为瘀血来源主要有三：其一，源于出血。HSP表现为不同部位出血，而离经之血便为瘀血，并且瘀血阻络，影响气血运行，新血不能归经而溢于脉外，渗于肌肤致瘀。其二，源于热邪。热邪炽盛，迫血妄行，血不循经而为瘀。其三，源于脏腑气机紊乱。病程日久，或气虚或气滞或有形之邪阻滞，血运失常而成瘀。

1.4 虚 HSP患儿在患病初期，常表现为由“热、湿、瘀”引起的实证表现，但随疾病发展，皮肤紫癜反复，易出现耗气伤阴的虚象。气阴耗伤时，可出现气不摄血，或阴虚火旺，迫使血不归经，发为紫癜。导师认为虚的来源有二：其一，由于病久伤正。患儿皮肤紫癜反复新出，病程日久，湿、热、瘀互结，耗气伤阴，致使气阴两虚。其二，由于禀赋不足。患儿素体脾虚，生化之气血不足以供养身体所需，导致气阴两虚。

2 辨证施治

2.1 清热解毒 根据相关文献报道[3,4]及导师既往临床研究发现，HSP患儿以上呼吸道感染为主要诱因，大部分患儿在发病初期，可见发热、面赤唇红、尿赤、大便干结，并有舌红、苔黄、脉数等热象，继之出现皮肤紫癜。在临床中，导师根据热邪的出路不同而进行施治，其一，由表而散，常采用疏风清热之品，常用药有：连翘、金银花等；其二，由下而泻，常采用大苦大寒之品，如大黄、玄参等；其三，苦寒直折，常采用大苦大寒之品，如黄芩、黄连、蒲公英等。现代研究这些药物大多具有抗菌、抗病毒及清除抗原和免疫抑制的作用[5]。

2.2 活血化瘀 瘀血贯穿HSP发病始终。临床上常见患儿双下肢散在皮肤紫癜，可伴关节及腹痛，或兼见血尿及蛋白尿，并有舌质暗红、苔黄、脉涩等瘀象。唐容川曰：“故凡血症，总以祛瘀为要。”导师在临床辨证治疗中强调见血休止血，而应针对病因，祛除影响气血运行的病因，活血化瘀，疏通经络，使血归常道而治本。考虑本病多由热邪引起，瘀热互结，故其用药上多选用甘寒清热、凉血化瘀之品。临床应用时注意凉血宁络可使血循经脉而血止斑退，但凉遏不可太过，以防血凝脉道，出血难止，形成恶性循环，应以凉血兼活血散瘀者为佳。常用药有：当归、川芎、积雪草、丹参、红花、赤芍等，这类药物在现代药理研究中，都可降低毛细血管脆性、改善微循环，扩张血管，调节免疫功能，抑制或减轻变态反应性炎性损害等作用，从而加速瘀血的吸收、消退。导师还认为，虽然瘀血贯穿本病的全过程，但临床应用活血化瘀药时应注意因人而异，因病而异，不可一味的活血化瘀，影响疾病治疗，如紫癜未消失，瘀血症状明显时，以活血化瘀为主；紫癜消失后，出现尿血、蛋白尿等其他症状为主时，则在辨证基础上，随症加以养血活血、滋阴清热、健脾益气等药以联合治疗。

2.3 清热利湿 湿邪内生，结合湿的特性，临床常见患儿皮肤紫癜反复发作，缠绵难愈，紫癜以双下肢皮肤为多，常伴下肢关节肿痛，舌苔多腻等湿象。湿内郁易化热，湿热互结，诱导本病发生，故导师在临床治疗中，选用轻疏灵动的治湿药，兼配用清热药治疗后，该病治愈率显著提高。导师指出，在临床辨证用药时，应区分湿、热感邪轻重来选择用药种类及剂量，当热重于湿时，常用药有黄芩、黄柏；当湿重于热时，常用药物有小蓟、大蓟、泽泻等；当湿热并重时，常用药物有石韦、地锦草等。

2.4 益气养阴 病程日久，易耗气伤阴，临床表现为反复出现皮肤紫癜，颜色偏于暗红或浅褐色，分布稀疏，舌质偏淡，苔白，脉弱等虚象。导师在该病后期，以益气养阴为主，但在临床具体应用时着重强调分清气虚、阴虚孰轻孰重，益气常用黄芪、党参、白术、茯苓等；养阴常用山茱萸、生地黄、麦冬等。指出临床在遣方用药时要权衡扶正与祛邪的轻重。若只顾正虚，一味滋补，可造成“闭门留寇”，这样不仅正虚得不到纠正，而且不易祛除邪气，使疾病缠绵难愈；同样，祛邪的同时要考虑到正虚的一面，否则因祛邪过度造成正气更虚，致使病情迁延不愈。

3 病案举例

王某，男，8岁，于2014-06-14初诊。患儿于就诊7 d前感冒后出现双下肢皮肤皮疹，无腹痛及关节痛，至当地医院查血尿常规均未见异常，诊断为“过敏性紫癜”，予丹参针、利巴韦林针、维生素B6针剂等药物治疗，双下肢皮疹仍反复新出。而后转本院就诊，就诊时可见患儿双下肢及臀部散在中等量皮肤紫癜，米粒至黄豆大小，色红，高出皮肤，抚之碍手，压之不褪色，无腹痛及关节痛，无发热、咳嗽等不适，纳差，小便色黄量可，大便干。查体：舌红，苔黄，脉数。咽腔红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，腹软，无压痛及反跳痛，四肢关节活动正常。实验室检查：血常规示：白细胞9.6×109/L，红细胞5.2×1012/L，血小板253×109/L，血红蛋白138 g/L，尿常规、生化、凝血六项均未见异常。结合患儿的病史、临床症状、体征及实验室检查，诊断为“过敏性紫癜”，辨证为血热妄行证。治宜清热解毒、活血化瘀，自拟紫癜方治疗。紫癜方以犀角地黄汤进行加减。具体方药如下：水牛角(先煎)、赤芍各15 g，生地黄、牡丹皮、紫草、黄芩、金银花各10 g，甘草6 g。7剂后，患儿无新出皮肤紫癜，原有皮肤紫癜渐退，续服21剂，皮肤紫癜消退，无新出。治疗期间坚持尿常规未见异常。随访6个月无复发。

4 讨论

本例患儿病程短，起病急，在外感之后双下肢出现过敏性紫癜典型的皮疹，乃因外邪侵袭入里，易从热化，导致邪毒内盛，灼伤血络，迫血妄行，血溢脉外，发为紫癜。治宜清热解毒，活血化瘀，方中以味苦咸、性寒的水牛角为君药，清热解毒而凉血，臣以味甘苦、性寒的地黄，凉血滋阴生津，既助水牛角清热凉血，又能滋阴生津以复已失之阴血。佐以味苦、性微寒的赤芍及味辛苦、性微寒的丹皮，并联合味苦、性寒的紫草共奏清热凉血，活血散瘀之功效；味苦、性寒的黄芩及味甘、性寒的金银花均有清热解毒的功效，两者联用，加强水牛角清热解毒之力。甘草清热解毒，并调和诸药，为方中佐使。本方配伍特点为清热和活血化瘀并用，使全方清热凉血而无耗血动血之患，凉血止血又无冰伏留瘀之弊。翟文生教授从“湿、热、瘀、虚”四个方面着手辨证分析，治疗上利用不同药物特性来祛除体内病邪，准确辨证施治，进而取得的比较不错的临床疗效。

[1] 胡亚美，江载芳.诸福棠实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版，2006:688.

[2] 清·唐宗海.血证论[M].北京:人民卫生出版社，2005：103.

[3] 陈戟.儿童过敏性紫癜218例临床分析[J].临床儿科杂志，2008，26(11):961-963.

[4] 杨中文，赵新萍，杨新芳.过敏性紫癜115例[J].实用儿科临床杂志，2010，25(9):694-695.

[5] 李雪苓，韩宁林，周大勇，等.清热解毒中药对内毒素血症家兔免疫功能调节的影响[J].中国中医急症，2007，16(6):709-710，716.

(本文编辑：张小冬)

450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科 作者简介：张秋月(1989-)，女，医学硕士。研究方向：小儿肾病的诊断与治疗。 通讯作者：翟文生，450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.033

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1674-3865(2015)02-0180-03

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