重视小儿胸闷气短相关疾病的诊断

2015-01-22吕红娇王虹

中国中西医结合儿科学 2015年2期

关键词：胸闷儿科小儿

吕红娇，王虹

胸闷气短专栏

重视小儿胸闷气短相关疾病的诊断

吕红娇，王虹

胸闷气短是一种非特异性的临床症状，儿童常见，年幼儿也可表现出长吸气，相关文献均有零星报道，本文系统总结相关的原因有感染、心肺损伤、过敏因素、解剖因素和心理因素，以期通过此文对胸闷气短儿童的深入研究和临床诊治提供全面的思路。

胸闷气短；心血管系统疾病；呼吸系统疾病；消化系统疾病；儿童

胸闷气短是小儿常见的临床症状，主观感受往往表现为胸部憋闷感，有时似乎有重物压在胸口、前胸紧缩感等，常常通过深呼吸来缓解，故临床常描述为长吸气。胸闷可以是功能性的表现，也可以表现在器质性疾病中，与其相关的疾病谱涉及全身多个系统，需仔细鉴别。由于胸腔与心脏、大血管等重要脏器关系密切，胸闷的出现容易引起患儿家长的紧张。实际上，小儿胸闷所提示的情况与成人有所不同，在多数情况下并非由心血管疾病引起，但患儿年龄越小越应注意器质性疾病的可能。由于器质性疾病需要针对不同的病因进行治疗，因此对胸闷的患儿应注意首先除外器质性疾病，详尽的病史及体检可能对疾病的判断提供线索，必要的、特异性的检查可为诊断提供有力的医学证据。下面对可引起小儿胸闷的原因做进一步分析。

1 心血管系统疾病

患儿胸闷的病因虽然占很少一部分，但因其预后不良，常引起家长和患儿的焦虑。一些关于儿童胸闷及其相关症状(胸痛、长吸气)病因的统计发现仅有1%～15%患儿有心血管系统的异常,主要包括心脏结构的异常、心肌病变及各种心律失常[1]。

1.1 心脏结构的异常包括各种先天性心脏病，尤其是可引起缺氧的右向左分流的先心病以及引起冠脉供血不足的先心病，如法洛四联症、主动脉瓣狭窄、冠状动脉起源异常等。后天因素(风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心脏手术)所致的心脏及血管病变(尤其累及瓣膜、冠脉)，引起冠状动脉(体循环)供血不足或后述心律失常，亦可引起胸闷，尤其是活动后胸闷气短为主诉。

1.2 川崎病病史有川崎病病史，尤其有冠状动脉扩张及冠状动脉瘤形成史的患儿，出现胸闷的表现时要注意继发冠状动脉狭窄的可能。目前认为巨大冠状动脉瘤的持续存在(内径>9 mm)者几乎100%继发冠状动脉狭窄。因此这类患儿应及早诊治，防止心肌梗死的出现[2，3]。对可疑心脏结构异常的患儿在询问中需注意相关病史的采集，注意有无先心病史(询问喂养、青紫、活动耐力等)，有无发热或感染史、川崎病史、心脏手术史，胸闷发生与其有无时间先后关联，以及胸闷的诱因(此类患儿往往为剧烈活动后)，查体时注意心脏杂音及心界的大小。超声心动图对此类患儿有较大的诊断意义。川崎病患儿有胸闷症状时须完善冠状动脉超声、心电图，必要时应行冠脉造影。婴幼儿长叹气，可能存在感染性心肌损伤，此时肌钙蛋白是必检项目。动脉粥样硬化引起的冠心病在儿童也可见到，对于肥胖、有高脂血症及心血管疾病家族史的患儿应注意排除。

1.3 心肌病变心肌病患儿晚期心脏射血分数下降，心肌本身亦供血不足，有效循环血量减少，患儿也可出现胸闷、乏力等非特异性症状。此类患儿起病隐匿，年龄小者注意代谢性心肌病，年龄大者注意原发性心肌病及炎性心肌病可能。临床常见为病毒性心肌炎，即病毒及其毒素通过血液循环直接侵袭心肌细胞，从而导致局灶性或弥漫性心肌间质发生炎性渗出和心肌纤维变性或坏死，致使心功能出现障碍[4]，以及病毒触发人体自身免疫反应而引起心肌损害[5]。跟据流行病学调查显示，随着人们生活、环境等因素的改变，小儿病毒性心肌炎的发生率呈现出有增无减的态势[6]。临床症状各异，表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程，愈后大多良好，但如果诊断不及时，贻误治疗时机，则会导致死亡[7]。心肌炎是各年龄段均需注意的病因，也是最容易被考虑的病因，因为胸闷可以是其唯一临床症状，但诊断时一定要慎重，依诊断标准严格把握[8]，切忌仅凭胸闷及轻微的心电图或心肌酶改变即诊断心肌炎。

1.4 心律失常新近出现的心动过速、心动过缓以及心律不齐均可引起胸闷的感觉，诱因不明显，常伴心悸、大汗、面色改变、休克甚至出现晕厥。一旦出现胸闷，尤其是活动后气短，往往提示该心律失常已引起血流动力学的改变。小儿以阵发性室上性心动过速最常见，症状突发突止，如果持续时间不长、发作频率不快，很少危及生命。室性心动过速(包括长QT综合征引起尖端扭转室速)也可表现为发作性胸闷、心悸，但频繁发作往往提示病情严重，有猝死的危险。查体时应仔细辨明节律及心率情况，胸闷患儿应常规行心电图和Holter检查，还要作相关的病因学检查。自主神经系统对小儿室性心律失常的发生有着重要作用[9]，通过Holter检查对心率变异(HRV)研究，提示植物神经与小儿室性心律失常之间有密切关系[10]。

2 呼吸系统疾病

胸闷伴咳嗽、呼吸困难、运动后喘息往往提示此类病因。支气管哮喘是需要首先排除的[11]，如果安静时亦有哮鸣音，此时临床不难诊断，只有在有诱因(如感染、运动及接触特殊过敏原)，发病多隐匿，既往发作史、过敏史及哮喘家族史对诊断将有提示意义。另外，气管、支气管先天发育异常，各种原因引起的胸腔积液、气胸、异物吸入等也可引起胸闷。对于伴有呼吸道症状及体征的患儿可行胸部CT检查。肺炎支原体是近年小儿呼吸道感染的主要病原之一，发病率由原来的20%升高到30%，各个年龄段均可发病，其中最多见的年龄段在3～9岁，国外报道为9.6%～66.7%[12,13]。该疾病一般多见散发病例，且表现出全年均有发病的特点[14]。支原体肺炎患儿均有不同程度发热和咳嗽症状，其中有部分伴有胸痛、胸闷、乏力等[15]。支原体肺炎感染的临床表现存在明显的多样化，不仅存在明显的肺部表现，还会导致多功能器官发生损害[16，17]。

3 消化系统疾病

以胃食管反流最为常见，可表现为胸闷、胸痛、胸骨后烧灼感、反酸，有的还表现为慢性咳嗽。症状与进食及体位有一定关系，可伴有消化性溃疡的病史。24 h食道pH值及压力检测可为诊断提供依据。除此之外，如胃、十二指肠溃疡、胆囊炎等也可以胸闷为非特异性症状。部分患儿胸闷同时伴有胸痛，包括食管炎、食管痉挛、食管憩室、贲门弛缓不能、胃炎、胃和十二指肠溃疡、异物食入、膈疝、胆囊炎等均可引起胸痛等症状。由于24 h食管压力和pH监测等敏感而准确方法的推广应用，发现胸痛等症状与食管动力病密切相关。有些报道发现，非心因性胸痛(non-cardiac-chest-pain，NCCP)患者中食管动力病高达47.5%，主要是贲门失弛缓[18,19]。Ho等[19]在新加坡用食管-胃-十二指肠内窥镜、酸灌注试验及24 h食管压力及pH监测法检查了80例反复出现胸痛等症状而且排除心内及其他病因的患者，结果显示32例(40%)有食管反流病。用洛赛克等抗反流治疗不仅效果好，且有诊断价值。由此可见，食管和胃等消化器官疾病，常是NCCP的病因，而明确的反酸史则在诊断中是一重要线索。

4 纵隔周围组织病变

纵隔肿瘤、纵隔肿大的淋巴结、甲状腺及血管环压迫气管，也可致胸闷，逐渐加重。对年龄较小的患儿尤应注意[20,21]。

5 心脏植物神经功能紊乱

5.1 直立不耐受属于功能性疾病。是指在直立后出现一系列不适，包括头晕、黑矇、视物模糊、胸闷、心悸、面色苍白、震颤甚至晕厥而平躺后症状缓解的临床表现。主要类型有血管迷走性晕厥、体位性心动过速综合征、直立性低血压及自主神经功能障碍等等[22,23]。这类患儿无器质性疾病的基础，多见于11岁左右及进入青春期的儿童，诱因可为持久站立、体位变化、环境闷热，也可为感染后平卧及休息可缓解，反复发作，有些儿童有晕车史，10%左右的儿童有家族史。对于主诉胸闷的儿童，在除外器质性疾病之后，有上述特征的儿童应行直立试验或直立倾斜试验加以确诊。直立试验对设备要求低，在普通门诊即可进行。对考虑直立不耐受的患儿可作为首选。部分体位性心动过速综合征和直立性低血压的患儿可能由此协助诊断。

5.2 儿童β受体功能亢进症该病是β肾上腺素能受体的反应性增高引起的交感神经功能亢进的一系列临床表现及非特异性的ST-T改变[24]，是指体内内源性儿茶酚胺水平正常而β受体对刺激反应性增强所致的心悸、胸闷、多汗、乏力、心率增快等为主要表现的一组临床证候群或综合征[25]。目前国内外对β受体功能亢进症的诊断尚无统一的标准。多数学者认为本病的主要诊断依据为：(1)发病年龄为青壮年较多见，在儿科以学龄期儿童常见，且女性患儿为多；(2)常以胸闷、心悸、头晕、多汗为主要症状，查体可发现心率增快，第一心音亢进，部分患儿收缩压偏高；(3)心电图示窦性心动过速，常伴有Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波低平或倒置，ST段下移；(4)心得安试验阳性；(5)检测血儿茶酚胺水平正常；(6)应用β受体阻滞剂治疗上述表现消失[26]，预后良好；(7)经心肌酶谱、肌钙蛋白、心脏超声心动图等检查已排除器质性心脏病变[27,28]。

5.3 精神心理因素导致胸闷此病因在年龄稍大(尤其学龄期后)的儿童并不少见，虽然对胸闷并无确切统计资料，但关于胸部不适的研究显示，有至少27%的患儿是由精神心理因素引起的。过度换气综合征最具代表性，主要表现为在某种精神诱因刺激下，呼吸频率加快，换气过度，呼出二氧化碳过多，以致引起呼吸性碱中毒，出现手足、面部发麻、震颤和手足搐溺，心悸、胸闷、乏力如果持续时间长，可伴有头疼、晕厥等神经症状，是典型的心理因素疾病[29,30]。此外精神心理严重障碍还可导致癔病发生，小儿癔病一般在精神因素下发病，起病甚急。患儿气愤、委屈、悲痛、激动等事件，常是发病的直接原因，多见于学龄儿童。临床表现为烦躁不安、胸闷、气短、乏力、睡眠不实甚至一过性晕厥发作，肢体活动障碍[31]。从小儿心脏神经发病的相关因素可以看出：(1)独生子女占比例较大；(2)学习压力大，精神负担重有关；(3)性格内向者易发病；(4)家长对子女教育方法不当；(5)家庭环境较差等众多事件均可对患儿产生不良刺激，成为本病的诱发因素[32-34]。儿童健康成长离不开身体健康和心理健康。家长往往关注儿童身体健康，而忽视心理健康。部分儿科医生关注的也是儿童躯体病痛，很少询问躯体症状与情绪变化的关系，对表现为躯体症状的精神障碍认识不足[35-40]。

5.4 其他在空气不流通、环境相对密闭的空间时间过长也可产生胸闷。

总之，胸闷是一种非特异性的症状，虽涉及多种心血管系统疾病，但在儿童其病因大多为良性，需重视并仔细鉴别。正确认识胸闷，可使器质性疾病及早发现并得到适宜的处理，非器质性疾病得到明确的诊断和必要的心理指导。

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