应重视升主动脉夹层腔内修复术的规划与实施

景在平 刘磊 陆清声

应重视升主动脉夹层腔内修复术的规划与实施

景在平 刘磊 陆清声

升主动脉夹层由于其特殊的解剖学位置和形态学特点，一直是腔内修复术的禁区。自2000年国际上第一例腔内修复术治疗升主动脉夹层成功之后[1]，这种微创的腔内技术在升主动脉这一区域内的应用才渐渐引起人们的注意。2013年我们在JAm Coll Cardiol上发表了目前为止病例数最多随访时间最长的关于腔内修复术治疗升主动脉夹层的系列研究的结果[2]。此研究获得了国际上的广泛关注，国际同行认为，这项成果为不能耐受传统手术的升主动脉夹层患者提供了另一种有效的治疗选择[3-4]。世界首例胸主动脉夹层腔内治疗完成人，德国Rostock大学Rostock心脏病学中心主任Nienaber教授在为Lancet撰文时将本研究成果列为主动脉夹层治疗重要的最新进展，认为其可以为升主动脉夹层微创腔内治疗的开展实施提供技术参考[5]。尽管如此，升主动脉夹层的腔内治疗仍然处于探索阶段，有很多问题有待解决，临床上应谨慎规划、精细施行。

1 适应证

升主动脉夹层是一种发病急，病死率高的急症。目前紧急开放手术仍为其首选的治疗方式。但开放手术创伤较大，要求患者具备一定的承受手术的能力，有文献报道显示，高达28%的患者不适合接受开放手术[6]。包括：年龄＞70岁，美国麻醉师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级≥Ⅳ级，心功能（纽约心脏病协会分级）≥Ⅲ级，或其他重要器官的功能不全（如严重的慢性阻塞性肺疾病、肝肾功能不全等）[7-8]。这部分不适合开放手术的患者经药物治疗后如果仍存在难治性高血压、持续性胸背部疼痛或进行性主动脉瘤样扩张等临床表现，则应该考虑进行主动脉夹层腔内修复术。但是患者必须满足下列条件：（1）近端与远端的锚定区长度＞20mm；（2）夹层未影响到冠状动脉的开口；（3）无急性心肌梗死；（4）经超声心动图检查没有严重的主动脉反流（3级或4级）；（5）既往无严重的室性心律失常；（6）降主动脉无严重的扭曲和狭窄；（7）无结缔组织疾病（如马方综合征、埃勒斯－当洛综合征）[2]。

2 围手术期要点

2.1 术前评估

2.1.1 全身评估 对于升主动脉夹层腔内修复术来说，患者的术前评估即是评估患者是否具备手术适应证的过程。目前开放手术仍为治疗升主动脉夹层的首选治疗方式。如果患者存在高龄、重要器官功能不全等情况不能承受开放手术的话，在规范的药物治疗下度过急性期（2周）并且病情平稳后则可考虑进行腔内修复术。接受腔内修复术的患者需满足前述的条件，其中对夹层形态学上的要求则需通过影像学手段进行评估。

2.1.2 影像学评估 主要有3种方法。数字减影血管造影由于存在创伤已不常用，MRI由于金属支架会干扰术后的随访也已渐被取代。目前首选的是层厚≤1mm的薄层CT血管造影（CT angiography，CTA）检查[9]。在进行CTA检查时，需进行全主动脉扫描以获取更多信息，避免遗漏重要病变或引起测量的误差。基于CTA结果对夹层形态进行测量时，既往多采用在不同的多向层面上对于同一位置进行测量，综合得到最准确的结果。不能仅采用单一层面的测量结果。我们建议应用中心线测量法，保证测量平面与中心线保持垂直，这时测得的结果才是主动脉真正的最大径。

对于升主动脉夹层进行影像学测量时，应注意以下几个方面。首先是夹层裂口的位置、大小、数量。腔内修复术的目的在于封闭裂口隔绝血流，准确了解裂口的位置、大小和数量有利于明确支架所需覆盖的范围，尤其是对近端第一裂口的评估至关重要。其次是夹层近端、远端涉及的范围。夹层近端延伸距离多少，是否涉及冠状动脉开口或主动脉瓣，远端是否涉及弓上的三分支动脉，预留的锚定区距离是否足够，这些都关系到手术的方式和支架的选择。第三是真假腔最大径。根据裂口位置的真假腔最大径和全主动脉最狭窄处的最大径来决定所选择的支架的大小并推测输送系统能否通过最狭窄处到达目标位置。第四是分支动脉的血流来源。分支动脉的血流来自真腔还是假腔，或者双腔供血，这些都应该在术前详细了解，以详细计划手术过程。

2.2 手术技术要点

2.2.1 支架选择 由于升主动脉的形态较为直短，而且最大径较其他部位的主动脉更大，因此支架大小及长度的选择有其特殊性。根据既往文献报道，很多种支架都已被用于封闭升主动脉的裂口，如Talent和Valor支架（美国Medtronic公司，46mm~100mm）、CTAG支架（美国Gore公司，40mm~100mm）、Zenith TX2自膨支架（美国COOK公司）、Castor分支型覆膜支架（微创医疗器械上海有限公司）及根据患者情况定制的覆膜支架（46mm~85mm）[2,10-12]。但是这些支架都必须满足相同的条件，即长度较短（＜100mm）和最大径较大（＞46 mm）。由于裸冠的金属部分可能会损伤主动脉瓣膜，而且可能影响支架整体的准确定位[13]，我们不建议应用近端具有裸冠的支架。

2.2.2 输送系统的入路选择 可以选择颈动脉、无名动脉或股动脉。有研究结果显示，经颈动脉逆行进入容易造成颈动脉阻塞，增加脑缺血的风险，并不推荐以颈动脉为入路[14-15]。虽然目前的支架输送系统柔韧性较好，可以经过远端的无名动脉进入而顺利通过主动脉弓到达目标位置，但是这种入路也只适用于特殊病例。对于大部分患者，经股动脉逆行入路是常用的选择。如果髂外动脉、股动脉较小或弯曲狭窄，可以经髂总动脉或腹主动脉引入输送系统。

2.2.3 选择合适的输送系统 在升主动脉夹层腔内修复术的过程中，支架输送系统要走行很长一段路程，从入口的股动脉，经过髂动脉、主动脉到达主动脉瓣。支架的定位要在保证不覆盖冠状动脉开口的前提下尽可能地位于近段升主动脉。因此，输送系统的前端需要通过主动脉瓣而暂时置于左心室内。这就对输送系统前端的设计提出了新的要求。目前一些前端带有头锥设计的输送系统就可以比较容易地通过这些脉管系统和主动脉瓣，从而使支架的位置更加接近近心端。

2.2.4 术中保证相关动脉的灌注 升主动脉的解剖学位置较特殊，它前端紧邻主动脉瓣，冠状动脉开口位于其近心端，远端接主动脉弓并与弓上三分支动脉形成复杂的解剖学结构。升主动脉夹层的腔内治疗能否保留这些重要瓣膜、动脉的正常功能与灌注条件，是治疗成功的关键。一是术前评估需明确夹层是否涉及这些重要结构，了解弓上三分支的供血情况；二是要选择合适的输送系统，不损伤途经的结构，尤其是主动脉瓣；三是支架从定位到释放时间不可过长。

2.2.5 保证支架位置精确 升主动脉处的血流动力学条件受到心脏搏动的影响，也具有独特的特点。靠近主动脉瓣处，收缩期血流会形成一股向远端流动的巨大冲力，影响支架的定位和释放。有两种方法可以降低这种冲力：一种是利用选择性较高的腺苷酸药物诱导心脏暂时停搏以降低心排血量[16]，另一种则是利用输送系统的前端锥头触碰心室壁或利用临时起搏器，诱发心动过速（180次/min左右）以降低血压和心排血量[2，13，17]。这两种方法都可以有效降低血流的反向作用力而利于支架的精确定位和释放。

2.3 加强远期随访 腔内修复术是升主动脉夹层的一种新疗法，术后应该加强患者的中、远期随访，警惕并发症的出现，如近端再发逆向撕裂、远端破裂、内漏、支架移位、冠状动脉灌注不良或阻塞、无名动脉阻塞、主动脉瓣功能不全等。一旦发现并发症应及时进行治疗。我们建议，此类患者应在术后1、3、6、12个月时进行CTA随访，1年后应每年进行一次CTA随访，并密切观察患者的恢复情况。

3 升主动脉夹层腔内修复术的风险及应用前景

升主动脉位于主动脉的起始段，进行腔内治疗时，输送系统从股动脉进入后需要在主动脉中走行较长距离，并通过曲度最大的主动脉弓到达指定位置，其近端贴近主动脉瓣，操作过程中存在一系列风险。最常见的并发症为脑卒中，尤其是夹层涉及弓上三分支或在围弓部进行操作时，这种风险更为严峻。根据经导管主动脉瓣置换术的经验，可以考虑应用保护系统避免栓子进入颅内动脉[18-19]。

主动脉夹层形成后，主动脉壁较为脆弱，术前夹层即有可能累及主动脉瓣或直接撕入心包，术后也有夹层逆向撕裂的可能。带裸冠的支架和球囊扩张操作都可能损伤主动脉壁，并不适用于此类患者。输送系统也需要尽量选择柔顺度较好的产品。为了精确定位，需要将输送系统前端通过主动脉瓣膜到达左心室，如果操作不良可能造成心室壁的损伤甚至穿孔[20]。

由于主动脉形态特殊，手术风险较高，目前腔内修复术在升主动脉夹层中的应用方面仍较为局限。2011年Ye等[15]报告了10例腔内修复术治疗升主动脉夹层，术后2例死亡，1例发生内漏。2013年Ronchey等[21]报高了4例腔内修复术治疗升主动脉夹层，手术均获得技术成功，无患者死亡，未发现术后支架移位和内漏。同年我们也报告了一项包括15例患者的病例系列研究，手术均获得成功，平均随访26个月，随访期间无患者死亡[2]。目前为止国际上关于升主动脉夹层腔内治疗的文献仍以个案报告为主，但仍可看出腔内修复术治疗升主动脉夹层有其一定的可行性和优势。

基于CTA的形态学研究结果显示，在接受了开放手术的升主动脉夹层患者中，32%～50%的患者适合接受腔内治疗[18，22]。然而在实际的手术操作过程中，这种技术的应用仍然面临很多问题：如何在锚定区不足的情况下进行腔内修复术，在夹层涉及冠状动脉及主动脉瓣膜时应如何进行操作，以及在夹层撕开心包的情况下如何进行腔内修复。这些未知的问题都阻碍着腔内修复术在升主动脉夹层患者中的广泛应用，我们仍需开发新型支架甚至创新手术方式来解决这些问题。但我们相信，在外科治疗微创化的大趋势下，我们有能力通过理论、技术创新去征服这些禁区，打开升主动脉夹层微创治疗的大门。

[1] Dorros G,Dorros A M,Planton S,et al.Transseptal guide wire stabilization facilitates stent-graft deployment for persistent proximal ascending aortic dissection[J].J Endovasc Ther,2000,7(6): 506-512.

[2] Lu Q,Feng J,Zhou J,et al.endovascular repair of ascending aortic dissection:a novel treatment option for patients judged unfit for direct surgical repair[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(18):1917-1924.

[3] DeMaria A N,Bax J J,Feld G K,et al.Highlights of the year in JACC 2012[J].J Am Coll Cardiol,2013,61(3):357-385.

[4] De Maria A N,Adler E D,Bax J J,et al.High lights of the Year in JACC 2013[J].J Am Coll Cardiol,2014,63(6):570-602.

[5] Nienaber C A,Clough R E.Management of acute aortic dissection [J].Lancet,2015,385(9970):800-811.

[6] Hagan P G,Nienaber C A,Isselbacher E M,et al.The International Registry of Acute Aortic Dissection(IRAD):new insights into an old disease[J].JAMA,2000,283(7):897-903.

[7] Centofanti P,Flocco R,Ceresa F,et al.Is surgery always mandatory for type A aortic dissection?[J].Ann Thorac Surg,2006,82(5): 1658-1664.

[8] Rampoldi V,TrimarchiS,Eagle K A,et a l.Simple risk models to predict surgical mortality in acute type A aortic dissection:the International Registry of Acute Aortic Dissection score[J].Ann Thorac Surg,2007,83(1):55-61.

[9] Müller-Eschner M,Rengier F,PartoviS,et al.Accuracy and variability of semiautomatic centerline analysis versus manual aortic measurement techniques for TEVAR[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(3):241-247.

[10] Zimpfer D,Czerny M,Kettenbach J,et al.Treatment of acute type A dissection by percutaneous endovascular stent-graft placement[J].Ann Thorac Surg,2006,82(2):747-749.

[11] Ihnken K,Sze D,Dake M D,et al.Successful treatment of a Stanford type A dissection by percutaneous placement of a covered stent graft in the ascending aorta[J].J Thorac Cardiovasc Surg, 2004,127(6):1808-1810.

[12] Senay S,Alhan C,Toraman F,et al.Endovascular stent-graft treatment of type A dissection:case report and review of literature[J].Eur J V asc Endovasc Surg,2007,34(4):457-460.

[13] Dong ZH,Fu W G,Wang YQ,et al.Retrograde type A aortic dissection after endovascular stent graft placement for treatment of type B dissection[J].Circulation,2009,119(5):735-741.

[14] Chuter T A.Endovascular repair in the ascending aorta:stretching the limits of current technology[J].J Endovasc Ther,2007,14 (6):799-800.

[15] Ye C,Chang C,LiS,et al.Endovascular stent-graft treatment for Stanford type A aortic dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg, 2011,42(6):787-794.

[16] Dorros G,Cohn J M.Adenosine-induced transient cardiac asystole enhances precise deployment of stent-grafts in the thoracic orabdominalaorta[J].J Endovasc Surg,1996,3(3):270-272.

[17] PornratanarangsiS,Webster M W,Alison P,et al.Rapid ventricular pacing to lower blood pressure during endograft deployment in the thoracic aorta[J].Ann Thorac Surg,2006,81(5):e21-e23.

[18] Sobocinski J,O'Brien N,Maurel B,et al.Endovascular approaches to acute aortic type A dissection:a CT-based feasibility study [J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2011,42(4):442-447.

[19] Kolbel T,Rostock T,Larena-Avulaneda A,et al.An externalised transeptal guide wire technique to facilitate guide wire stabilisation and stentgraft passage in the aortic arch[J].J Endovasc Ther,2010,17(6):744-749.

[20] Nordon I M,Hinch liffe R J,Morgan R,et al.Progress in endovascular ma nagement of type A dissection[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2012,44(4):406-410.

[21] Ronchey S,Serrao E,AlbertiV,et al.Endovascular stenting of the ascending aorta for type A aortic dissections in patients at high risk for open surgery[J].Eur J Vasc Endovasc Surg,2013,45(5): 475-480.

[22] Moon M C,Greenberg R K,Morales J P,et al.Computed tomography-based anatomic characterization of proximal aortic dissection with consideration for endovascular candidacy[J].J Vasc Surg,2011,53(4):942-949.

（本文转载自《中华外科杂志》2015年第53卷第11期）

200433上海，第二军医大学长海医院血管外科，全军血管外科研究所

景在平，E-mail：jingzp@xueguan.net