丁樱教授治疗小儿肾病综合征经验

郭婷， 黄文龙， 丁樱

临证心得

丁樱教授治疗小儿肾病综合征经验

郭婷， 黄文龙， 丁樱

丁樱教授致力于儿科临床工作数十年，注重中西药结合、整体辨治。认为肾病综合征的病机错综复杂，临证首辨标本，分清主次，才能认契真要；基于激素使用后阴阳失调序贯演变的特点，主张分期辨治，以平调阴阳，调和脏腑。

肾病综合征/诊断； 中医药疗法； 丁樱； 名医经验； 儿童

肾病综合征，临床以大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及明显水肿为特征。儿童的发病率为(2～7)/10万，患病率为16/10万[1]。76%～93%的原发性肾病综合征患儿复发，其中45%～50%为频复发或激素依赖型[2,3]。本病属于中医学“水肿”“尿浊”“虚劳”“癃闭”等范畴。多项临床研究证实，加用中药辨证治疗不仅能够显著提高本病临床疗效，减轻免疫抑制剂的不良反应，而且大大降低了“激素撤减综合征”的发生率[4，5]。笔者有幸跟随导师学习，收益颇多，现将丁教授辨治小儿肾病综合征经验总结如下，以飨读者。

1 丁樱教授治疗小儿肾病综合征的辨证思想

1.1 首辨标本，分清主次 丁教授认为肾病综合征的病机为小儿禀赋不足，久病体虚，外邪入里，致使肺脾肾三脏亏虚，肺失通调，脾失运化，肾失封藏，水液停聚则发为水肿，精微下泄则见蛋白尿。病机属本虚标实，虚实夹杂。肾病病机错综复杂，临证应首辨标证与本证，分清主次，正如《素问·标本病传论》说:“知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。”就疾病本身，不同的阶段，标本主次虚实不一；而就患儿而言，初发、久病者，同一阶段，标证、本证亦不尽相同。只有把握标本虚实的主次，才能在错综复杂的病理变化中认契真要。丁教授认为疾病初起，水肿突出阶段，以面目水肿为主，属标实为主，应祛邪兼扶本，治标为主；后发展为全身水肿，以四肢腰腹肿为主，属邪正相当，应扶正祛邪并重，标本兼治；疾病中后期、蛋白尿持续阶段，水肿消退或减轻，则以本虚为主，应扶正佐祛邪，治本为主。初发者本证以肺脾气虚、脾肾阳虚为主，久病者亦常见到肝肾阴虚、气阴两虚等证型，难治者，则以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心。标证包括外感、水湿、湿热、瘀血、湿浊等，其中又以外感、湿热及血瘀最为常见，可见于肾病的各个阶段。故治疗小儿难治性肾病应以健脾补肺、阴阳双补为主要方法，并随证辅以宣肺解表、清热利湿、活血化瘀，方能效验临床。

1.2 分期辨治，平调阴阳 糖皮质激素是治疗小儿肾病综合征的主要药物，类似于中医阳刚燥热之品、气味纯阳之中药，久服可劫伤阴津，出现两颧潮红、手足心热、盗汗、舌红少苔等阴虚证候，阴虚日久又致阴损及阳，使肾阳不振，阴阳平衡失调。由此丁樱教授认为，在应用激素情况下，小儿肾病病机呈现序贯演变规律。未用或用激素早期，激素耗伤阴津尚不明显，主要表现为肾病本身所致的阳虚证候。激素诱导缓解期足量激素使用2周后，激素火热之性显现，灼伤肝肾阴精，虚火内盛而成阴虚火旺证；激素巩固治疗期减药阶段，激素减量则其火热之性亦减，渐成气阴两虚证；激素小剂量维持期，由于外源性激素长期抑制内源性少火的产生，外源之火既少，少火又未长，少火生气不足，故又见阳虚的本质证候。基于上述阴阳失调序贯演变的特点，丁樱教授提出了分期辨治、调整阴阳的观点，即在未用激素和足量激素早期，以通阳利水为主，兼以养阴；激素诱导缓解期足量激素使用2周后，则重在滋阴清热兼以扶阳；激素巩固治疗期减药阶段，则以益气养阴兼以扶阳；小剂量激素维持期则又以益气温阳兼以养阴，促进阴阳平衡，脏腑调和。

2 典型病例

例1 患儿杨某，女，7岁，于2013-12-06初诊。主诉：水肿伴尿检异常2周。2周前感冒后出现眼睑水肿，至当地医院查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白1.6 g/L，血浆白蛋白28 g/L，血浆胆固醇7.3 mmol/L，诊断为肾病综合征，予足量强的松(每日35 mg)口服，1周后尿蛋白转阴，为求中西医结合巩固治疗遂来诊。刻诊：面目稍水肿，小便量少，神疲乏力，纳少便溏，鼻塞，流浊涕，舌质淡胖，苔薄黄，脉虚弱。西医诊断：肾病综合征。中医诊断：尿浊，属肺脾气虚兼外感。治以健脾益肺，宣肺利水，方以防己黄芪汤合五苓散加减：黄芪30 g，白术、茯苓、猪苓、泽泻、车前子、黄芩、金银花各10 g，桂枝、防己、甘草各6 g。7剂，水煎服，1周后复诊。

2013-12-13二诊。患儿水肿、流涕、乏力等症状消失，面红，低热，多汗，纳可，小便色黄量可，大便干，舌质红，苔薄黄，脉数，尿检正常，调整中药方如下：黄芪、白术、菟丝子、桑寄生、生地、知母、黄柏、黄芩、女贞子、旱莲草、当归、丹参、坤草各10 g，煅龙牡15 g，甘草6 g。14剂，水煎服，2周后复诊。

2013-12-27三诊。患儿无水肿，面红，低热，多汗等不适减轻，复查尿检正常，继予辨证中药巩固治疗，随访半年尿检持续正常。

例2 患儿李某，男，3岁，于2014-01-07初诊。主诉：反复水肿伴尿检异常1年余。患儿于1年前确诊为原发单纯性肾病综合征，口服足量激素10 d后尿蛋白转阴。遵医嘱激素规范减量，然常于感冒或激素减至隔日7.5 mg时出现蛋白尿反复，已反复3次。1周前激素减至隔日7.5 mg再次出现蛋白尿，遂来诊。查尿蛋白(+++)，24 h尿蛋白1 g/L，血浆白蛋白20 g/L。刻下症：全身水肿，按之凹陷，以下肢为甚，面白无华，畏寒肢冷，纳少便溏，小便短少，舌淡胖，苔白滑，指纹淡滞。西医诊断：肾病综合征(原发、单纯、激素依赖型)。中医诊断为“水肿”，证属脾肾阳虚。治以温肾健脾，行气化水，予肾病经验方：生黄芪30 g，太子参、菟丝子、桑寄生、大腹皮、猪苓、泽泻、山药、薏苡仁、当归、丹参各10 g，干姜、桂枝、甘草各6 g。并嘱激素加至每日7.5 mg。4剂，每2日1剂，浓煎服，早、晚温服。

2014-01-15二诊。患儿尿蛋白转阴，水肿消退，畏寒肢冷减轻，自汗气短，纳少，大便偏稀，小便量色可，舌质淡，苔薄白，脉沉细。上方去干姜、桂枝、大腹皮、猪苓、泽泻等，加肉苁蓉、防风、白术各10 g。7剂，2日1剂，浓煎服，早、晚温服。

2014-01-29三诊，患儿服药期间无水肿，无外感，复查尿检正常，继续温肾健脾益肺中药辨证巩固治疗，并放慢激素减量速度，延长疗程，随访半年未再反复。

3 讨论

以上二则病例，体现了丁教授标本兼顾和分期辨治的思想。例1患儿属于本虚标实，本证为肺脾气虚，标证为外感、水湿，治以祛邪兼以扶正，以急则治其标，再诊水肿消退后则以健脾益肺为主以治其本。因患儿服用足量激素耗伤阴津，出现阴虚阳亢证候，故加入生地、知母、黄柏、黄芩、女贞子、旱莲草等滋阴清热药物以纠正阴虚阳亢的阴阳偏盛状态。由于肾病患儿凝血因子增多、血浆抗凝血物质浓度降低、血小板数量增多、高脂血症形成、利尿药物及糖皮质激素的应用等原因导致患儿易出现高凝状态，形成血栓[6]，丁教授认为肾病高凝状态属于中医学“血瘀”范畴，血瘀是贯穿肾病始终的关键病机，故加入丹参、当归、益母草等活血化瘀药物。例2患儿病程迁延，属于激素依赖频复发类型。丁教授认为这与长期服用糖皮质激素影响机体皮质醇的分泌，导致肾上腺萎缩、功能不全有关。研究证实，中药温肾补阳药有兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴之作用，可保护肾上腺皮质免受外源性激素抑制而萎缩[7]，故治以益气温阳为主，以期恢复肾上腺功能，减少机体对激素的依赖，延长缓解期，减少复发，又由于感染是肾病患儿复发最常见的诱因[1]，其中尤以呼吸道感染最多，占50%以上[6]，故再诊时加入白术、防风，取玉屏风散之意，以益气固表、预防感染。标本论治和分期辨治思想体现了中医学整体观和动态观，使辨证层次分明，重点突出，符合临床，实用性强，值得借鉴参考。

[1] Eddy AA, Symons JM.Nephrotic syndrome in childhood[J].Lancet，2003，362(9384):629-639.

[2] Koskimies O, Vilska J, Rapola J,et al.Long-term outcome of primary nephrotic syndrome[J].Arch Dis Child，1982，57(7)：544-548.

[3] Tarshish P，Tobin JN，Bwenstein J，et al. Prognostic significance of the early course of minimal change nephrotic syndrome：report of the International Study of Kidney Disease in Children.J Am Soc Nephrol，1997，8(5)：769-779.

[4] 张秀萍.中西医结合治疗儿童肾病综合征临床观察[J]，现代中西医结合杂志，2009，18(26):3190-3191.

[5] 陈晓风.中西医结合治疗难治性肾病综合征70例[J]，中医杂志，2010，51(6):533-534.

[6] 薛辛东，杜立中，毛萌，等.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2005:333.

[7] 蔡德培，顾文华，郭怡清，等.滋阴降火和温补肾阳中药对长期应用糖皮质激素的肾病综合征患儿肾上腺皮质功能的影响[J].医学研究杂志，1981,10(10)：12-13.

(本文编辑：张小冬)

450008 郑州，河南中医学院研究生院(郭婷，黄文龙)；450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科(丁樱) 作者简介：郭婷(1989-)，女，河南中医学院2012级硕士研究生在读。研究方向：中西医结合防治小儿肾脏病。 通讯作者：丁樱，450000 郑州，河南中医学院第一附属医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.030

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1674-3865(2015)02-0173-02

2014-09-06)