徐荣谦教授治疗咳嗽变异性哮喘临床经验集萃

史文丽， 徐荣谦

临证心得

徐荣谦教授治疗咳嗽变异性哮喘临床经验集萃

史文丽， 徐荣谦

徐荣谦教授经过多年临床经验认为咳嗽变异性哮喘发病的病理因素为风、痰、瘀。他认为此病存在外风引动内风以及胶痰伏肺，同时结合中医理论久病有瘀，总结出风、痰、瘀互结致咳是咳嗽变异性哮喘发病的主要病理机制。临床采用“祛风活血、化痰止咳”为基本治疗原则，遣方用药是在古代名方“芎蝎散”基础上增加白前、当归、桃仁，组成加味芎蝎散，并以此方为基本方，辨证后进行加减治疗。

哮喘； 名医经验； 徐荣谦； 加味芎蝎散/治疗应用； 儿童

咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)是以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现、不伴明显喘息的一种特殊类型性哮喘，1972年由Glauser首先报道。目前，其发病率近年来呈上升趋势[1]，是目前儿科的常见病、多发病，Todokoro等[2]报道CVA占儿童慢性咳嗽的75%，门诊患儿发病率在1%～3%，占哮喘的24%～59%，若未得到有效的治疗，40%的患儿在2年内可发展为典型支气管哮喘，日益受到广大儿科临床工作者和全社会的关注。西医对本病的治疗虽然有效，但易反复发作、产生耐药和毒副反应，尤其是激素类药物的应用受到患者的依从性及家属的接受程度的影响，其对儿童生长发育的影响也受到家长的关注。国内中医哮喘学者通过长期的临床实践，在CVA领域内充分发挥中医的优势，形成了独具特色的理论与临床体系，疗效显著。众多中医医家不断探索小儿咳嗽变异性哮喘的病因、病机及证治规律。大部分医家认为，因其病程日久、延绵不愈、反复发作的特点，提出“正虛邪实”是其基本病理机制，发病在外以风为主，于内多因五脏虛损。外因多从风邪犯肺、燥邪伤肺考虑。内因多从肺脾气虚、肝阴不足致阴火扰肺、肾虚、宿痰内伏、肺络瘀阻讨论。在治疗上诸多医家大致采用以下方法进行治疗：传统辨证论治、分期辨证论治、专方专用治疗以及外治法。导师徐荣谦教授经过多年实践经验，临床使用加味芎蝎散加减取得了令人满意的成果[3-5]。笔者有幸随师待诊学习，受益匪浅。现将其临床经验进行总结，并择典型病案，以彰其效。

1 徐荣谦教授治疗咳嗽变异性哮喘学术思想

1.1 对咳嗽变异性哮喘的病因病机认识 在长期临床实践中徐荣谦教授逐渐认识到“风痰瘀互结致咳”是咳嗽变异性哮喘发病的基本病理机制。徐荣谦教授认为“风邪”为标，是咳嗽变异性哮喘发病的主要诱因，痰瘀互结为本，壅阻气道，是导致咳嗽变异性哮喘的病机。现代研究认为风邪侵袭是咳嗽变异性哮喘发病的重要因素之一[6]，“风盛则痉”是本病的病理改变之一；由于咳嗽变异性哮喘病程较长，而“久病多瘀”，《血证论·咳嗽》：“盖人身气道，不可有塞滞。内有瘀血，则阻碍气道，不得升降，是以壅为咳。”同时，“胶痰内伏”是小儿咳嗽变异性哮喘的主要病理基础之一。痰瘀既是咳嗽变异性哮喘病程中出现的病理产物，又是重要的致病因素，贯穿于整个病程始终[7,8]。

1.2 临证采用“祛风活血、化痰止咳”治法 徐荣谦教授在临证时紧扣“风痰瘀互结致咳”的基本病理机制，抓住风、痰与瘀互结壅阻气道的基本病机，采用祛风、活血、化痰、止咳的治疗原则治疗咳嗽变异性哮喘，取得了良好的临床疗效，亦所谓“治风先治血，血行风自灭；止咳先祛痰，痰祛咳自止。”咳嗽变异性哮喘一般预后良好，可通过调治获得治愈或症状缓解，但若失治、误治，病情迁延可导致典型支气管哮喘发生，后果严重。

2 徐荣谦教授治疗咳嗽变异性哮喘临床经验

2.1 紧扣“风痰瘀互结致咳”之病机临床采用加味芎蝎散 “芎蝎散”是宋·陈文中《小儿病源方论》的家传累世之名方，原方由川芎、荜拨各1两，蝎稍去毒尖1钱，细辛、半夏各2钱。具有去寒痰冷涎功效。主要用于治疗痰满胸喉中，眼珠斜视证；或用于治疗痰气壅塞不能咽药者。明·万全在《幼科发挥》中用“芎蝎散”治疗脾虚上气喘息急，呕吐痰涎足胫冷者。

2.2 徐荣谦教授临床所用之加味芎蝎散 在药物使用上，徐荣谦教授吸收中医儿科先贤使用“芎蝎散”之宝贵经验，经过多年临床实践的验证，在“芎蝎散”的基础上加白前、当归、桃仁，组成“加味芎蝎散”，并且辨证施治，在此方基础上进行加减，用于治疗咳嗽变异性哮喘，具有良好的临床疗效。其基本方：川芎、全蝎、细辛、荜茇、半夏、白前、当归、桃仁。方解：川芎祛风活血行气；全蝎搜风通络以散肺风；细辛，荜茇、半夏温肺化痰；白前温肺降气祛痰；当归、桃仁活血化瘀。

2.3 随症加减 (1)若患儿咳嗽明显，加百部、紫苏子、款冬花、炒杏仁等，加强止咳功效。若痉挛性咳嗽明显或伴喘息，加白果、五味子敛肺化痰定喘，蛤蚧、沉香补肺益肾，纳气平喘。若痰热壅盛明显，加桑白皮、冬瓜子、枇杷叶、葶苈子、胆南星、天竺黄、瓜蒌、煅蛤壳、浙贝母或川贝母等，意在加强清热化痰泻肺之功用，其中煅蛤壳可合青黛为黛蛤散，浙贝母合枇杷叶有川贝枇杷露之意，均为清肺化痰之名方。若寒痰、水饮伏肺，合小青龙汤、三子养亲汤等温肺化饮，也可适当使用小茴香、木香、花椒等辛温之药以达温肺化痰之功用。若病情迁延，日久不愈，胶痰、老痰蕴肺难消，可加青礞石、大黄、黄芩、沉香，即礞石滚痰丸，可软坚清热、下气坠痰，也可加煅牡蛎、皂角刺等软坚化痰。久病多瘀，故病久可加红花加强活血化瘀通络之功效。此外，徐老强调此病为外风引动内风，故临床常使用僵蚕、蜈蚣、蛇蜕、白花蛇、乌梢蛇、蕲蛇等虫类药物，以达熄风通络之功效。若在此病基础上有外感症状，可合大青龙汤加减以表里双解。(2)徐荣谦教授临证注重鼻、咽部望诊，强调治疗鼻炎、咽炎，意在清鼻利咽、清利肺之门户、截断邪气内传之通路。若咽部红肿、扁桃体红肿明显，可治从少阳，加柴胡、黄芩，以及金银花、野菊花、蒲公英、地丁、天葵子、牛蒡子等，即小柴胡合五味消毒散以清热解毒利咽。若伴慢性咽炎，咽后壁淋巴滤泡增生，也可加木蝴蝶、蝉衣清咽利咽，或合五味消毒散加强清热解毒功效。若伴鼻炎之患儿，加辛夷、桔梗、荆芥、白芷通利鼻窍，重者可加蒲公英解毒散结。若扁桃体平素肿大或腺样体肥大，夜间打鼾患儿，可加猫爪草、蒲公英、莪术、醋三甲、土鳖虫、煅牡蛎等软坚散结。

3 典型病例

患儿卜某某，男，1岁6个月。初诊：2013-07-09。主诉：间断干咳2个月余。现病史：患儿2个多月前感冒后出现间断咳嗽，晨起、运动后、夜间及吸入凉气后咳嗽明显，无痰，无胸闷，无喘息，无呼吸困难，至当地医院诊断过敏性咳嗽，予抗过敏药联合抗生素间断口服1个月(具体药物不详)，症状无明显改善，后停药未再予诊治。3日前患儿受凉后出现咳嗽较前频繁，且逐渐加重，有痰，量中，不会咯出，伴鼻塞，少量清涕，无发热，无咽痛，无喘憋，为求进一步诊治随来就诊。刻下症：咳嗽频繁，有痰，伴鼻塞及少量清涕，纳食一般，眠中仍有咳嗽，偶有咳醒，二便正常。既往史及家族史：无。查体：面色青黄，鼻黏膜充血Ⅱ度，可见少量鼻痂及清涕。口唇红赤，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大，未见脓性分泌物，咽后壁可见少量清稀分泌物。心音有力，率齐，心律100次/分，各瓣膜听诊区未闻及干湿性啰音。双肺听诊呼吸音稍粗，偶闻及痰鸣音，未闻及明显干啰音。腹软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾不大，肠鸣音正常。舌质红，苔白厚，脉浮滑。辅助检查：胸片未见明显异常。诊断：(1)咳嗽变异性哮喘；(2)过敏性鼻炎；(3)鼻后滴流综合征。处方：川芎、清半夏、白前、炒杏仁、当归、桃仁、藿香、佩兰、辛夷、荆芥、瓜蒌、枇杷叶、川贝母各5 g，芦根10 g，麻黄、全蝎、白果各3 g，酸枣仁15 g。7剂，水煎频服。

二诊：2013-07-17。患儿药后症减，咳嗽次数较前明显减轻，痰较前减少，无明显鼻塞及流涕症状，睡眠较前安稳。查体：面色青黄，鼻黏膜充血Ⅱ度，未见鼻痂及清涕。咽稍红，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物，咽后壁清稀分泌物消失。心腹无异常。双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及明显干湿性啰音。舌质稍红，苔薄白，脉弦滑。效不更方，继守前法，上方去瓜蒌、枇杷叶、麻黄、藿香、佩兰、辛夷、荆芥、酸枣仁，加地龙3 g，僵蚕、青礞石、五味子各5 g，煅牡蛎10 g，炒稻芽、炒谷芽、炒麦芽各6 g。14剂，水煎频服。

三诊：2013-08-02。患儿药后症减，咳嗽次数较前继续减轻，无痰，纳食较前好转，睡眠正常。查体：面色仍有轻度泛青，咽稍红，扁桃体无肿大，未见分泌物。心肺腹无异常。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。上方去地龙、青礞石、煅牡蛎。14剂，水煎频服。

4 讨论

本例患儿属咳嗽变异性哮喘范畴，表现为间断性干嗽2个月，晨起、运动后、夜间及吸入凉气后咳嗽明显，口服抗过敏及抗生素后治疗无效，无痰，无胸闷，无喘息及呼吸困难。近期受凉后出现咳嗽加重，有痰，伴鼻塞、流涕等过敏性鼻炎症状，此为咳嗽变异性哮喘患儿复感。小儿为少阳体质，且发病容易，传变迅速，故外感风寒后易入里化热，出现扁桃体红肿、口唇红赤、舌质红。此患儿初诊时证属外感风寒，内蕴痰热。治以疏散外寒，内清痰热。方选加味芎蝎散合大青龙汤加减。其中川芎祛风活血；全蝎搜风通络以散肺风；半夏、白前、炒杏仁化痰止咳；当归、桃仁活血化瘀；瓜蒌、枇杷叶、川贝母、芦根清肺化痰；麻黄辛温散寒；辛夷、荆芥宣通鼻窍；白果敛肺化痰；藿香、佩兰清解暑气；酸枣仁镇静安神。二诊时，患儿外寒已散，鼻部症状消失，去麻黄、辛夷、荆芥；痰热已清，减少药味，去瓜蒌、枇杷叶；睡眠较前好转，去酸枣仁；舌苔薄白，去藿香、佩兰。加地龙、僵蚕祛风通络；青礞石、煅牡蛎软坚化痰；五味子敛肺止咳；炒三芽开胃消食。三诊时，患儿病情稳定，去地龙、青礞石、煅牡蛎，继续巩固治疗，定期随诊。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组，《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南试行[J].中华儿科杂志，2008，46(1):104-107.

[2] Todokoro M，Mochizuki H，Tokuyama K，et al.Childhood cough variant asthma and its relationship to classic asthma[J].Ann Allergy Asthma Immunol，2003，90(6):652-659.

[3] 伍利芬，徐荣谦.“加味芎蝎散”治疗小儿咳嗽变异性哮喘30例临床观察[J].北京中医，2007，26(10):665-667.

[4] 伍利芬，徐荣谦.徐荣谦治疗小儿咳嗽变异性哮喘经验[J].中医杂志，2008，49(9):785.

[5] 张晶洁，徐荣谦.加味芎蝎散对咳嗽变异性哮喘大鼠血清及肺泡灌洗液中神经生长因子含量的影响[J].中国中医急症，2012，21(2):223-225.

[6] 谈欧，王德钧，韩树人.谈“哮喘专主于风”[J].南京中医药大学学报，2007，23(4):259.

[7] 梁丽娜，李江全.论风邪在小儿过敏性咳嗽发病机制中的重要作用[J].中国中医急症，2011，20(8):1355-1356.

[8] 李彦军，马淑然，肖延龄，等.风邪在过敏性哮喘发病机制中的重要作用[J].上海中医药杂志，2010，44(10):47-49.

(本文编辑：张小冬)

北京中医药大学在读研究生自主课题资助项目(2013-JYB22-XS-124)

100700 北京，北京中医药大学东直门医院儿科 作者简介：史文丽(1985-)，女，北京中医药大学2012级博士在读。研究方向：小儿呼吸系统疾病，小儿多发性抽动症。 通讯作者：徐荣谦,100700 北京，北京中医药大学东直门医院儿科。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.02.028

R256

B

1674-3865(2015)02-0168-03

2014-07-03)