1例痛风并高血压患者在“家庭病床”中的药学监护

崔宇超

（佛山市顺德均安社区卫生服务中心，广东 佛山 258329）

1例痛风并高血压患者在“家庭病床”中的药学监护

崔宇超

（佛山市顺德均安社区卫生服务中心，广东 佛山 258329）

对1例痛风并高血压患者在社区医院的“家庭病床”治疗过程进行药学监护，探讨社区药师在“家庭病床”服务中所起到的作用。在社区医院的“家庭病床”服务中，药师可优化药物治疗方案，促进临床合理用药，“家庭病床”服务是未来社区药师的工作重点之一。

痛风；高血压；家庭病床；药学监护

近年来我国高尿酸血症及痛风的患病率直线上升，这可能与我国经济发展、生活方式和饮食结构改变有关[1]。30%以上痛风患者伴有高血压,对于这些患者来说，在药物的选择和应用上和普通的高血压或痛风患者略有不同，本文通过社区药师对1例痛风并高血压患者在社区医院“家庭病床”治疗过程中相关治疗药物的分析，对痛风急性发作用药和抗高血压用药进行干预、指导及监护，以探讨药师参与药物治疗的作用。

1 病例

患者，男，70岁，体质量68 kg，无明显诱因出现双足背和双足关节疼痛伴局部发热、肿胀两天，以第一跖趾关节最为明显，活动受限。来我社区卫生服务站就诊。足背及膝关节肿胀，以双侧第一跖趾关节明显，局部皮温稍高。患者既往高血压病史7年，否认糖尿病、冠心病史。1个月前因退变性膝关节骨关节炎行左膝关节置换术，出院2周，现居家，因足部疼痛严重影响其康复治疗。既往痛风病史5年，近年曾发生多次痛风急性发作，1年前曾因痛风住院治疗，就诊服用秋水仙碱缓解。自行服用复方利血平，阿司匹林肠溶片。吸烟史30年以上，20支/d，不饮酒。检测餐后血糖9.6mmol/L，血压135/95 mmHg，血尿酸614μmol/L，血清肌酐124.5μmol/L。

因患者处于术后康复阶段，主管医生建议患者可进行社区的“家庭病床”服务，患者接受医生的建议。诊断：痛风性关节炎，给予秋水仙碱1 mg，tid止痛；用碳酸氢钠0.5 mg，tid碱化尿液。第2天医生电话随访，患者诉疼痛未能缓解，并出现腹泻。医师咨询药师患者的药物选择及药物不良反应处置情况，并邀药师共同上门随访。检查后，发现患者症状如前，药师详细询问了患者的用药情况，发现患者因疼痛无法缓解，自行服用以往治疗的药物别嘌呤醇。别嘌呤醇的降尿酸作用使尿酸迅速波动（增高或减低）可导致关节炎加重。因患者已经出现腹泻症状，考虑秋水仙碱已经足量，且患者的血清肌酐偏高，考虑有轻度的肾功能不全，从患者的用药安全考虑，药师建议降低秋水仙碱的用量，改为0.5 mg，bid，增加使用非甾体抗炎药（NSAIDs）塞来昔布（西乐葆），首剂400 mg，之后200 mg，bid，饭后服用。因该药经肝脏代谢后产物不具活性，由尿和粪便排出，无论肝功能或肾功能受损都对其排泄影响较小。并停用影响尿酸的药物别嘌呤醇、复方利血平和阿司匹林肠溶片，选用氯沙坦钾进行降压治疗，奥美拉唑预防药物对胃肠道的不良反应。待痛风缓解4周后，再用别嘌呤醇进行降尿酸治疗。因患者年老，用药期间应密切监测肝肾功能。医生接受药师建议。第3天，医生电话随访，患者的疼痛已经基本缓解，未再出现腹泻。第5天，患者痛风缓解，肿胀逐渐消除，嘱患者逐渐减量使用秋水仙碱，并停用塞来昔布和奥美拉唑。4周后，开始服用别嘌呤醇降尿酸治疗，由于是轻度肾功能不全的老年患者，建议初次从50 mg/d开始，无明显不良反应后再逐渐增加剂量至200 mg/d，用药期间严密监测药物不良反应，如过敏反应、胃肠道反应和骨髓抑制等。

降尿酸治疗3周后，邀患者体检，关节肿胀已消除，血尿酸346μmol/L，血压132/95 mmHg，血清肌酐119.5μmol/L，痛风未复发。嘱患者坚持服药，多饮水，注意不良反应。

2 讨论

2.1 痛风急性期用药

痛风急性发作期的主要治疗，目的在于尽快控制关节炎症反应。可选择秋水仙碱、非甾体类消炎镇痛药或激素治疗。其中秋水仙碱作用迅速，为痛风急性期的首选用药，但由于其治疗剂量与中毒剂量十分相近，不良反应多，容易发生中毒。在本病例中，患者年老体弱，肾功能也有一定的影响，而且患者在按医嘱服用秋水仙碱1天后，出现腹泻症状，考虑药物已经足量，故建议降低秋水仙碱的药物用量。由于痛风未能缓解，药师依据2012年美国风湿病学会痛风治疗指南的推荐，加用NSAIDs。在两种药物的作用下，患者的疼痛迅速得到缓解，可见秋水仙碱联合NSAIDs治疗痛风急性发作是有效的。

2.2 NSAIDs使用的注意事项

NSAIDs具有很强的消炎、止痛和解热功能，可迅速改善急性痛风性关节炎（AGA）患者的临床症状，已逐渐成为治疗急性痛风的一线用药，且任何一种NSAIDs均可选用[2]。对AGA治疗关键是要做到以下几点：①尽快开始治疗；②开始使用足量，症状缓解后即逐渐减量，使用时间越短越好；③禁止同时服用两种以上NSAIDs；④消化性溃疡为其主要不良反应，应选择饭后服用或者联合应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）以预防或减轻其胃肠道不良反应的发生；⑤NSAIDs有肝肾和心血管毒性，用药期间应密切监测肝肾功能，避免长期大剂量使用，发现异常应及时停药。

在本病例中，患者合并高血压和轻度肾功能不全，具备承受较昂贵药物的经济能力，因而药师建议使用选择性环氧合酶（COX-2）抑制剂，胃肠道、心血管不良反应较少的NSAIDs塞来昔布。鉴于本例患者年老体弱，为防止塞来昔布对肾功能的影响，其痛风症状一缓解，马上停用[3]。每个患者的特点不尽相同，对药物敏感性、反应性亦不一样，因此应该个体化治疗，选择合适的NSAIDs。

2.3 降压药物的选择

患者开始使用复方利血平治疗高血压，使用小剂量的肠溶阿司匹林预防血栓的形成。几乎所有排钾利尿药（如噻嗪类利尿药、阿佐塞米、托拉塞米、布美他尼和利尿酸等）都有抑制尿酸排泄作用，长时间应用都可能抑制尿酸排泄，升高血尿酸水平，促发或加重痛风，阿司匹林可抑制肾小管排泄尿酸，引发尿酸升高。复方利血平含有氢氯噻嗪成分，药师建议患者停用复方利血平和阿司匹林[4]。氯沙坦是一种既能降压又能改善和纠正高尿酸血症的药物，其降低血尿酸的机制为阻断尿酸重吸收的阴离子交换途径，使尿酸排泄增加，对高尿酸血症有良好的治疗作用。另外，由于它对血管紧张素Ⅱ受体的阻断作用，能有效地改善肾流量，减少尿蛋白的排泄，还可对肾脏起到保护作用，防止高尿酸血症带来的肾脏损害[5]。药师建议采用氯沙坦降压，医师采纳了药师的建议，效果良好。

2.4 降尿酸药物的使用时机

《2010年中国痛风临床诊治指南》建议对于急性发作的痛风患者应经NSAIDs等控制症状至少2周后才开始加用降尿酸治疗[6]。但是2012年美国风湿病学会痛风治疗指南首次提出在抗炎治疗的基础上，可以立即开始降尿酸治疗[7]，但并没有给出使用的具体方法，其在我国患者中的有效性尚需要大量的临床病例加以验证。本病例中患者在痛风急性发作过程自行服用别嘌呤醇，痛风未能缓解，可能是由于用药剂量过大，血尿酸迅速减低所致，而患者服用兼有降尿酸作用的降压药物氯沙坦钾后，痛风并没有加重。

在本病例中，药师依据《2010年中国痛风临床诊治指南》，建议痛风缓解后4周再开始降尿酸治疗，并告诉患者，降尿酸治疗初期可能会诱发急性发作，一旦患者有关节不适的症状，及早加用NSAIDs可有效控制发作。

2.5 药学监护

2.5.1 协助医生调整患者的用药方案患者年老，轻度肾功能不全，还有秋水仙碱的不良反应，药师建议减少秋水仙碱的用量，并联用NSAIDs止痛；在降血压药物的选择上，药师建议选择能同时降低血清尿酸水平的降压药物氯沙坦钾，并停用能引起尿酸升高的药物，医生采纳药师的建议，取得良好治疗效果。

2.5.2 对患者进行安全用药教育教育患者塞来昔布饭后服用，可降低其对胃肠道的损害，用药过程中应注意观察自身的不良反应；痛风是一种慢性疾病，降尿酸药物应长期服用，如果服用降尿酸药物一段时间后，因痛风不再发作而停药，血中尿酸会再度升高，诱使痛风复发[8]；并告诫患者按照医嘱服药，杜绝擅自更改医嘱情况的发生。

2.5.3 健康生活方式的宣传在药学监护的过程中可对患者进行健康生活方式的宣传。教育患者痛风的预防需要健康的生活方式，饮食上需注重低嘌呤饮食，少吃中嘌呤食物，如肉类、海鲜等；不吃高嘌呤食物，如动物内脏、浓肉汤等[8]；忌酒，血尿酸值与总酒精摄入量呈正比，每日酒精摄入量每增加10克，痛风的危险性增加1.17倍；戒烟；多饮水，急性发作期保持每天尿量在2 000～3 000m L，为防止夜间尿浓缩，能在睡前饮水或半夜适当饮水为宜；碱化尿液，当尿液 pH＜ 5.5时，尿酸呈过饱和状态，碱化尿液可使尿酸结石溶解，增加碱性食物的摄取及使用常用的碱性药物，如碳酸氢钠，是防治尿酸结石的重要措施；向患者说明高血压和痛风都需要长期坚持治疗，定期监测血压和尿酸，定期随访，保持积极乐观的心态有利于疾病的治疗。

3 小结

该患者年老，痛风急性发作且合并高血压，在社区医院进行“家庭病床”治疗。在治疗过程中进行药学监护，药师和医生一起制定治疗方案，并对患者进行安全用药教育和健康生活方式的宣传，收到良好的效果。从本案例可以看到，在社区医院的“家庭病床”服务中，药师可以利用自身的专业知识，提供专业的服务。

“家庭病床”服务在社区医院尚处于起步阶段，还有一个探索、实践、论证的过程。相信在不久的将来，随着制度的完善，“家庭病床”将会是社区药师的下一个“战场”。

[1] 曾学军.《2010年中国痛风临床诊治指南》解读[J].中国实用内科杂志，2012，32（6）：438-441.

[2] 施桂英.急性痛风关节炎的治疗选择[J].临床药物治疗杂志，2012，10（1）：1-4.

[3] 吴萍，王明丽，邹素兰.肾功能不全痛风患者临床药疗方案的研究进展[J].中国药房，2013，24（2）：171-173.

[4] 张石革.痛风的药物治疗与药学监护[J].中国执业药师，2014，11（10）：22-27.

[5] 李全玉.痛风合并高血压使用降压药物一例报告[J].临床合理用药杂志，2013，6（15）：154-155.

[6] 中华医学会风湿病学分会.原发性痛风诊断和治疗指南[J].中华风湿病学杂志，2011，15（6）：410-413．

[7] 郭立新.从《高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识》谈高尿酸血症的治疗[J].药品评价，2014，11（1）：21-23.

[8] 宋香清，阎敏，尹桃.临床药师参与痛风性肾病合并肾性高血压患者治疗的药学实践[J].中国药房，2013，24（14）：1336-1338.

Pharmaceutical Care of Household Sickbed of One Patient w ith Gout and Hypertension

Cui Yuchao（Health Service Center of Jun’an Community of Shunde District of Foshan City,Guangdong Foshan 258329,China）

To investigate the role of the community pharmacists in the pharmaceutical care to a patient w ith gout and hypertension,who received a sickbed treatment in the community hospital.In the service of household sickbed treatment in the community hospital,pharmacist can optim ize the treatment regimen and promote rational drug use.The sickbed service at home w ill be one of the key emphases in work for community pharmacists in the future.

Gout；Hypertension；Sickbed at Home；Pharmaceutical Care

10.3969/j.issn.1672-5433.2015.05.010

2015-02-04）

崔宇超，男，主管药师。研究方向：医院药学。E-mail:cyc56756@qq.com