球囊子宫支架与宫内节育器预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果比较

吴丽芳，张，万择秋，任月芳

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州 313000）

球囊子宫支架与宫内节育器预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果比较

（湖州市妇幼保健院，浙江 湖州 313000）

目的比较球囊子宫支架与宫内节育器预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果。方法选择中重度宫腔粘连患者86例，根据宫腔粘连分离术后应用的预防再粘连方法的不同分为两组，观察组46例，术后放置球囊子宫支架；对照组40例，术后放置宫内节育器。两组均联合应用人工周期3个疗程。结果观察组月经恢复情况有效率高于对照组（82.6%与 65%），但差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组宫腔形态恢复情况明显优于对照组（82.6%与 60%），差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组总有效率明显高于对照组（80.4%与55.5%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论球囊子宫支架联合人工周期可有效预防宫腔粘连分离术后再粘连的形成，值得临床推广应用。

宫腔粘连；术后再粘连；球囊子宫支架；宫内节育器

宫腔粘连 （Intrauterine adhesions，IUA）是指因宫腔手术操作或宫内感染等原因造成的子宫腔壁相互粘连，引起闭经、痛经、月经过少、周期性腹痛、不孕等症状，严重影响生育期妇女的生殖健康。随着宫腔镜的广泛应用，宫腔镜检查成为IUA诊断、严重程度分类及术后效果评估的金标准。影响IUA治疗疗效的主要原因除术前粘连程度外，就是术后再粘连的发生。因此，如何尽可能修复子宫内膜、避免手术创伤处再粘连的发生成为目前IUA治疗的新课题。本文回顾性分析86例中重度IUA患者的临床资料，旨在比较球囊子宫支架与宫内节育器预防中重度宫腔粘连分离术后再粘连的效果，现总结报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年1月～2014年2月本院经宫腔镜检查确诊为中重度宫腔粘连行镜下宫腔粘连分离术（TCRA）患者86例，患者既往都有宫腔操作史，其中吸刮术49例，取放宫内节育器17例，诊刮术15例，宫腔电切割术5例。根据术后应用的预防再粘连方法分为两组，观察组46例，术后放置球囊子宫支架（J-BUS），对照组40例，术后放置宫内节育器（IUD），两组均联合应用人工周期3个疗程。观察组年龄（26.38±7.82）岁，平均流产次数1.2次，有生育要求者30例，中度IUA26例，重度IUA20例，对照组年龄（27.59±8.35）岁，平均流产次数1.3次，有生育要求者25例，中度24例，重度16例。两组的年龄、流产次数、IUA的程度等一般资料比较差异无统计学意义 （P＞0.05）。IUA分类依据1988年美国生殖协会制定的IUA评分和分类标准[1]:宫腔粘连范围＜1/3为1分，1/3～2/3为2分，＞2/3为4分；粘连类型:薄膜样1分，薄膜与致密之间2分，致密粘连4分；月经状况:正常0分，月经微量2分，闭经4分。轻度:1～4分；中度:5～8分；重度:9～12分。

1.2治疗方法 手术选择在患者月经干净后3～7天进行，闭经者术前禁性生活1周，术前2小时米索前列醇400μg塞肛门以软化宫颈，在B超或腹

腔镜监护下手术。采用日本Olympus公司生产的连续灌流宫腔镜系统与液体膨宫机，以5%的葡萄糖液作为膨宫液，膨宫压力 100～120 mmHg，逐号扩张宫颈内口，置入宫腔镜仔细检查宫颈管和宫腔，明确宫腔粘连情况，直视下用微型剪刀逐步分离粘连致获得满意宫腔形态。观察组术后放置球囊子宫支架7天，对照组术后放置“O”型或“T”型IUD3个月（中央型放置“T”型IUD，周围型放置“O”型IUD，混合型根据具体粘连情况决定），两组术后同时行人工周期3个月（戊酸雌二醇配伍安宫黄体酮片，戊酸雌二醇片4mg，1次/d，连续 21天，服药第12天开始加服安宫黄体酮片，每天睡前10mg，连续10天，停药7天重复1疗程）。

1.3观察指标 术后3个月复查宫腔镜评估宫腔形态，对照组同时取出IUD。术后随访时间3个月～1年，观察两组的月经恢复情况、宫腔形态、治疗效果，同时观察两组术后并发症情况，进行对比分析。月经恢复情况评定标准：正常：月经量恢复正常水平；改善：月经量增多，但仍少于正常经量；无改善：月经量较术前无改善。宫腔形态评定标准，正常：宫腔形态正常，双侧宫角和输卵管开口清晰可见，无粘连形成；基本正常：宫腔较术前明显增大，但仍可见部分粘连；再次粘连：宫腔镜下宫腔与分离前无明显改变，甚至粘连程度加重。

1.4疗效标准[2]治愈:月经恢复正常，宫腔镜下宫腔形态正常，内膜表面光滑，双侧宫角和输卵管开口清晰可见；有效:月经量增多但仍较既往经量减少，宫腔镜下宫腔基本正常，较术前明显增大，但仍可见部分粘连；无效:月经未恢复，宫腔镜下宫腔与分离手术前比较无变化。

1.5统计学处理 应用SPSS11.0统计软件，计量资料以（）表示，组间比较用t检验，计数资料的比较用χ2检验。

2 结果

2.1两组月经恢复情况及宫腔形态比较 观察组月经恢复情况有效率 （正常+改善）82.6%高于对照组65%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组宫腔形态恢复情况 （正常+基本正常）82.6%明显优于对照组60%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2临床疗效 观察组总有效率 （治愈+有效）80.4%明显优于对照组55.5%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

2.3术后并发症 两组均未发生水中毒、子宫穿孔及术后大出血等严重并发症，观察组中2例术后伴下腹坠胀不适，对照组中5例伴下腹痛，1例术后低热。

3 讨论

3.1IUA的病因及分类 IUA是各种原因导致子宫内膜基底层损伤，纤维蛋白原渗出、沉积所致。IUA病因主要与刮宫术和宫腔感染有关，也是宫腔手术创伤及宫腔镜电切术后的远期主要并发症。本文86例既往均有不同的宫腔操作史。IUA按粘连性质分膜性粘连、肌性粘连、结缔组织性粘连3种，按粘连部位分为中央型、周围型、混合型3型，IUA程度分类有多种标准，目前临床应用较多的为1988年美国生殖协会制定的IUA分类标准，本文亦依据该标准，联合月经情况及宫腔形态进行分

类，综合客观地评价IUA病情程度。

3.2IUA的治疗 TCRA以微创直视的优势成为治疗中重度IUA的金标准[3]，其治疗目的是恢复宫腔的正常大小和形态，促进内膜修复、防止粘连复发，恢复正常的生殖功能。手术分离粘连的方法有机械分离和电分离两种，前者是在宫腔镜的直视下，通过微型手术剪刀进行机械分离，后者利用电切割环进行电分离。电分离速度快，术中出血少，但分离重度粘连时发生子宫穿孔、脏器损伤的风险较高，且对周围内膜组织有电辐射损伤。而采用微型剪刀分离粘连避免了电热损伤，有利于术后子宫内膜的生长，更受患者青睐[4]。光晓燕等[5]报道，以微型剪分解粘连为主的综合治疗更适宜宫腔粘连性不孕。因此，对有生育要求者尽量采用微型剪刀来分解粘连，本文86例IUA患者均使用微型剪刀进行机械分离，目的在于保护正常的子宫内膜，防止电辐射损伤，手术均成功完成，无大出血等严重并发症发生。

3.3IUA术后再粘连的预防 TCRA术后宫腔再粘连率较高，是困扰临床医生的棘手问题。术后宫腔再粘连不仅是影响手术后疗效的主要因素，亦是影响术后妊娠率的关键因素。Yu等[6]报道，IUA术后复发与原始粘连的严重程度有关，轻度IUA术后一般不发生IUA，而对于中、重度IUA，其复发率分别为16.75%和41.9%。宫腔镜手术虽然能够恢复宫腔形态，但对已损伤的子宫内膜的修复不能达到满意的疗效，并且术后不可避免地因为出血及内膜损伤导致宫腔粘连复发。

既往研究提出各种防粘连措施，如机械屏障（Foley球囊、宫内节育器）、液体屏障（生物防粘连薄膜，透明质酸凝胶）、术后的系统药物治疗（雌孕激素周期治疗）等，综合预防方法是目前的趋势。预防IUA的传统方法是在宫腔镜手术后放置宫内节育器（IUD）及人工周期3个月。但由于IUD面积有限，不能完全分隔子宫前后壁，宫角部始终处于闭合状态，含铜的节育器还可引起无菌性炎症反应，取IUD本身又是一次宫腔操作，增加了术后再粘连机会。而球囊导尿管较之节育环，其屏障作用更显著，更能有效分离子宫各侧壁，同时还起到支架作用，使子宫内膜沿球囊表面修复、增殖，此外还可充分引流宫腔内液体，便于宫腔内注入防粘连药物及雌激素类药物，有利于子宫内膜的修复，可有效防止再次粘连，但其缺点为有疼痛的感觉、有感染的风险、有宫颈机能不全的风险、尿管可阻碍内膜的生长等。Myers等[7]建议使用三角球囊，可以减少圆形球囊引起的过大压力和子宫内膜的缺血性损伤，利于子宫内膜修复。本文所使用的球囊子宫支架（J-BUS）是美国COOK公司的最新产品，100%硅胶制造，不含乳胶，球囊呈三角形，符合子宫正常生理形态，能够维持宫腔边缘分离，而此处正是宫腔粘连再发生频率最高的地方，同时术后联合雌激素治疗，以促进子宫内膜再生，有效预防宫腔粘连再形成。J-BUS放置和取出操作简单，对宫腔微环境影响较小。本文结果显示，观察组宫腔形态恢复情况（正常+基本正常）明显优于对照组（82.6%与60%），差异有统计学意义（P＜0.05），观察组总有效率（治愈+有效）明显优于对照组（80.4%与55.5%，P＜0.05），球囊子宫支架与宫内节育器相比较，在预防中重度宫腔粘连术后再粘连形成中具有优越性，值得在临床推广应用。

[1] The American Fertility sotiety classifications of adnexal adhesions，distal tubal occlusion，tubal occlusion secondary to tubal ligation，tubal pregnancies，Mullerian anomalies and intraulerine adhesions.Fertil steril，1988，49（6）:944

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[4] 冯淑英，杨冬梓.人工流产术后宫腔粘连问题.中国实用妇科与产科杂志，2012，28（9）:659

[5] 光晓燕，曾荔苹，于琳，等.以微型剪分解粘连为主综合治疗宫腔粘连性不孕.南京医科大学学报:自然科学版，2012，32（12）:1720

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湖州市科学技术局科技计划项目（2012YS19）