肿瘤相关巨噬细胞对弥漫大B细胞淋巴瘤预后影响的研究进展

康曦，沈建平，陈均法，戴铁颖，项静静，王尧坤

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州310006）

肿瘤相关巨噬细胞对弥漫大B细胞淋巴瘤预后影响的研究进展

康曦1，沈建平2，陈均法2，戴铁颖2，项静静1，王尧坤1

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州310053；2.浙江省中医院，浙江 杭州310006）

肿瘤相关巨噬细胞（tumor-associated macrophages，TAMs）是一种来源于外周血的单核细胞，在多种趋化因子作用下迁移到肿瘤间质中，然后分化而成。TAMs涉及多种实体肿瘤，近年来受到高度重视，与临床治疗相关的分子靶点更成为研究热点。近年来大量研究发现，TAMs的大量浸润与多种血液系统恶性肿瘤的不良预后相关，活化的TAMs能够通过分泌细胞因子与趋化因子促进肿瘤相关血管、淋巴管的生成，促进肿瘤的转移。而对于TAMs现有的分子标记物研究集中在CD68、CD163，哪种标记物可作为确定的临床靶点尚无定论，本文对CD68、CD163的研究及其对弥漫大B细胞淋巴瘤的临床预后作用做文献综述，为TAMs的分子靶向治疗及新药物开发提供新思路。

肿瘤相关巨噬细胞；单核-巨噬细胞系统；弥漫大B细胞淋巴瘤；分子标记；靶向治疗；预后

单核-巨噬细胞系统 （mononuclear phagocyte system，MPS）由骨髓中的单核细胞（mononuclear）、前体细胞、血液循环中的单核细胞以及组织中由单核细胞分化而来的巨噬细胞（phagocyte）和树突状细胞（dendritic cell，DC）组成，是吞噬细胞最主要的组成部分[1]。单核细胞是血液循环中的MPS细胞，其主要功能是作为巨噬细胞和DC的储存库或前体循环于全身，在适当时进入组织分化为巨噬细胞或DC。巨噬细胞在吞噬微生物、组织碎片等抗原性物质后会被激活，Mosser等[2]提出按功能将活化的巨噬细胞划分为三个基本亚群：（1）经典活化的巨噬细胞，与M1型巨噬细胞相对应；（2）创伤愈合巨噬细胞，与M2a型巨噬细胞相对应，可以产生胶原，促进创伤愈合和组织修复；（3）调节性巨噬细胞，虽不能产生胶原，但能发挥免疫抑制性调节作用。第三类巨噬细胞也就是文献中常提到的M2型肿瘤相关巨噬细胞 （tumor-associated macrophages, TAMs），由于巨噬细胞膜表面趋化因子受体存在差异性表达，肿瘤组织能够通过分泌趋化因子选择性的募集M2型极化的TAMs，从而使之参与免疫抑制性肿瘤微环境的形成[3-4]。

弥漫大 B细胞淋巴瘤 （diffuse large B-cell lymphoma DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin’s lymphoma，NHL）中最常见的一种类型，约占新诊断患者的30%～40%，发展中国家则高达60%，是一种具有明显异质性的、来源于B细胞的侵袭性淋巴瘤，联合化疗虽可使约40%的患者获得持续缓解，但仍有一半以上DLBCL患者疗效不佳并且对治疗呈显著性差异[5]。DLBCL的组织学特征为形态相对单一的大细胞弥漫性浸润整个淋巴结并使其原有结构消失[6]。然而，众所周知肿瘤组织中还包括许多良性成分，包括大量免疫细胞、血管、巨噬细胞和细胞外基质等等，这些组成了肿瘤微环境[7]。

已有文献证实，大多数情况下，DLBCL不仅仅是细胞的自主生长，而是依赖于肿瘤微环境的增殖信号生长[8]。肿瘤微环境的作用往往可以通过介导基因突变来逃避免疫监视[9]。随着20世纪90年代免疫组化技术的发展，一些文献证实几种恶性肿瘤中存在TAMs，最近几十年发现在恶性淋巴瘤中也存在TAMs[10-11]。那么对于我国发病率最高的DLBCL，如果能确立TAMs分子标记，将会为治疗带来新希望，为患者带来福音。

1 TAMs

巨噬细胞在特定的组织环境条件下可处于M1型和M2型巨噬细胞的任一种阶段，细胞向M1型或M2型分化的过程被称之为极化（polarization），该极化过程具有可逆性和可调节性[12-13]。然而，在肿瘤组织中，TAMs通常被定向极化为具有免疫抑制效应的M2型巨噬细胞，而不是具有强大吞噬能力和抗原提逞能力的M1型巨噬细胞。M2型巨噬细胞发挥肿瘤促进作用，并通过诱导血管生成、免疫抑制和肿瘤细胞的活化促进肿瘤增殖[14]。

2 TAMs的分子标记

免疫组化技术、细胞流式技术已被用来识别肿瘤微环境中的相关细胞成分，但临床上预测疾病的分子标记物仍没有统一定论。以往研究中，CD68，CD163和 CD204被广泛用于识别巨噬细胞[11，15，16]。CD68为泛巨噬细胞标记，CD163和CD204是清道夫受体富含半胱氨酸超家族的成员，并仅限于单核细胞和巨噬细胞谱系，这些受体被视为与M2型巨噬细胞有关[17-18]。已有研究表明CD204+细胞与DLBCL预后无关，因此，CD163相对于CD204更能评估肿瘤的浸润性[19]。在多项研究中提示，CD68高表达与预后不良相关，但最近也有研究认为，滤泡性淋巴瘤中许多生活方式因素如吸烟、低体质量指数与CD68高表达相关[20]。鉴于CD68含量的不稳定性，因此不能被明确确认为临床中影响DLBCL预后的标志物。

3 不同分子标记物与DLBCL预后的关系

查阅有关DLBCL的文献[18，21-24]，表明TAMs与其预后相关，CD163+/CD68+比例较高者预后差。并且在霍奇金淋巴瘤、T细胞淋巴瘤及其他类型淋巴瘤中也发现CD163含量高与预后不良显著相关，加之最近许多研究都表明，在包括血液肿瘤在内的许多恶性肿瘤中，TAMs具有肿瘤促进作用，因此TAMs，尤其是M2或CD163+巨噬细胞，可以直接或间接地促进肿瘤进展。

4 DLBCL中TAMs的研究现状

然而，在过去几年中关于弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）的微环境作用研究较少，在仅有的几篇研究中，分别探讨了不同分子标记物与DLBCL预后的关系。Riihijärvi等[24]分别以CD68、CD163等标记TAMs，结果表明，在联合美罗华治疗的DLBCL患者中，CD68基因高表达和大量CD68+TAMs均与PFS和OS良好相关，而在单纯化疗中，CD68高表达与预后不良相关。研究已表明美罗华与B淋巴细胞CD20结合后通过以下途径起作用[25]：（1）通过信号传导诱导细胞凋亡；（2）通过诱导抗体依赖性细胞毒作用杀伤靶细胞；（3）通过补体介导的细胞毒作用溶解靶细胞；（4）使化疗耐药细胞恢复对化疗药物的敏感性。关于美罗华对TAMs的深入研究以及与CD68分子的作用仍未见报道。更进一步发现CD68+TAMs的含量多少为DLBCL患者OS的独立危险因素。而他们未发现CD163与预后有显著相关性。Riihijärvi等人表明炎性反应，包括增加的TAMs含量会影响化学免疫疗法的疗效。

Hasselblom等[21]采用CD68标记TAMs表明，在采取普通化疗的患者中，就无病生存期（DFS）和生存期（OS）而言，只检测CD68+TAM浓度是无法预测DLBCL患者的临床预后的，并且CD68+细胞的数目与预后无任何显著差异。

Nam等[18]分别用CD68、CD163标记TAMs提出在CHOP方案治疗组，CD68+TAMs高表达者提示预后不良，而在R-CHOP方案治疗组CD68+TAMs高表达者预后差、CD163+TAMs高表达者预后差。

Marchesi等[20]采用CD68和CD163双染色定义肿瘤相关巨噬细胞，用CD68/HLA-DR双染法标记M1型巨噬细胞，用CD68/CD163双染法标记M2型巨噬细胞。研究发现，M2巨噬细胞的表型，在R-CHOP治疗的患者与预后不良有关，而M1表型则没有此表现。多变量分析表明CD163/CD68+的比例增加是OS和PFS缩短的独立预后因子。Wada等[23]的研究也得出了以上结论。

Yamamoto等[22]用CD163标记TAMs，研究发现在R-CHOP治疗方案中，CD163+TAMs与预后无显著相关性。

5 总结

M2巨噬细胞，而不是总巨噬细胞可能具有预

测DLBCL临床预后的价值，但CD68+巨噬细胞对于预后的含义取决于治疗模式。在体内环境中，M2巨噬细胞会产生对肿瘤细胞和相邻的微环境的多效性作用，以促进肿瘤进展，这可能会产生导致RCHOP治疗DLBCL预后差的效应。事实上，巨噬细胞可以与利妥昔单抗协同通过ADCC杀死慢性淋巴细胞性白血病B细胞。这可能意味着，在肿瘤微环境中足够数量的TAMs是以利妥昔单抗为基础的治疗杀伤B细胞肿瘤细胞必要的有效成分。主要是巨噬细胞被招入DLBCL微环境的机制和生物学中患者间变异性导致巨噬细胞浸润的程度仍需要进一步探讨。

研究发现，肿瘤相关巨噬细胞尤其是M2型TAMs与恶性淋巴瘤的预后存在着密切联系，但是关于TAMs的确切分子标志尚存在疑议，并且M2巨噬细胞与美罗华的确切作用机制也值得我们进一步深究，这将为临床合理用药，节约医疗资源提供有利的证据。而且抑制巨噬细胞分化成促肿瘤表型，抑制细胞-细胞相互作用可用于治疗恶性肿瘤新策略。

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浙江省医药卫生科技项目（2015ZDA021）