张庚扬治疗疮疡病用药经验

2015-01-22李云平

中国中西医结合外科杂志 2015年6期

徐　阳，李云平

名老中医传承研究

张庚扬治疗疮疡病用药经验

徐阳，李云平

疮疡是中医外科范围中最普遍最常见的疾病，张庚扬教授在多年从事中医外科的临床及科研教学工作中，形成了中药治疗疮疡疾病的特色经验。对于疮疡病的辨证治疗，张庚扬治疗遵循疮疡早期，以消为贵；治疗疮疡，强调扶正固本等治则，并指导制订了用于疮疡病后期的外用药丹黄消炎液。遣方用药特点为后学者提供了宝贵的经验。

疮疡；专家经验；治疗方法

张庚扬为天津市名中医，全国第三、五批老中医药专家学术经验传承工作指导老师，国家中医药管理局“全国名老中医药专家传承工作室”名老中医药专家。其在长期从事中医外科的临床及科研教学工作中，形成了治疮疡的特色经验。

1　疮疡早期，以消为贵

张庚扬善用消法，使疮疡早期疾病得以消散。消法，是指运用不同的治疗方法和方药，使初起的肿疡得到消散，而不致邪毒结聚成脓，主要用在肿疡早期即未成脓阶段和非化脓性肿块疾病。消法之应用有其严格的适应范围，主要应用在各病早期，尚未化脓的阶段，因此应用时要首先判断是否已成脓，若脓成用之则易致毒散不收，气血受损，迁延难愈。

张庚扬对于炎症性疮疡疾病，使用清热、行气、化湿等法治疗，即使不用抗生素也能使炎症消散。如疖、疔、痈等证，大凡有实火、热毒为患，证见局部焮红灼热，可伴发热，口渴，舌红苔黄，脉数等症，给予大剂清热解毒之品，如黄连解毒汤、五味消毒饮等，药用银花、连翘、紫花地丁、蒲公英、野菊花等。如急性淋巴结炎，常发生在头面部，尤以颈部多见，因口腔部炎症引起，多以风热辨证，使用牛蒡解肌汤加减治疗，配合外敷金黄膏，得以消散[1]。丹毒，在头面部，以风热毒蕴辨证，使用普济消毒饮加减；在下肢，以湿热毒蕴辨证，使用萆薢渗湿汤加减[2]，配合金黄膏外敷治疗，取得较好的疗效。急性化脓性乳腺炎早期，治以疏肝解郁、清热解毒、通乳散结，使用乳痈一号（橘叶散加减）、乳痈二号（瓜蒌牛蒡汤加减）治疗，配合乳房按摩、金黄膏外敷等，得以消散。肿块性疮疡疾病，使用温通、和营、祛痰等法治疗。

张庚扬对于各种肿疡的治疗，善用清热解毒药和凉血活血药。他认为，阳证肿疡多是由于外邪入侵所致，外邪入侵则为毒，清热解毒药，如银花、连翘、公英、野菊花等常在方药之列；外邪入里化热，伤津耗血，导致血热血瘀，凉血活血药，如玄参、丹参、赤芍等也为常用之品[3]。此外，对于下肢病变，如丹毒、足部溃疡等，还善用清热利湿药物，这些清热利湿类药物的应用原理来源于部位辨证。因湿性重者，湿性趋下，因此发于下肢的疾病往往夹杂有湿邪，清热利湿药物的加入每每可获良效。对于阴证肿疡，他多从脾肾论治，因肾为先天之本，脾为后天之本，先天之本固然重要，决定了一个人的体质，导致某种疾病的患病倾向性增高，但后天之本同样重要，脾主运化，脾主生血统血。明·陈实功《外科正宗》指出，盖脾胃盛则多食而易饥，其人多肥，气血亦壮；脾胃弱，则少食而难化，其人多瘦，气血亦衰。故外科尤以调理脾胃为要。基于以上这些理论，张庚扬治疗阴证肿疡往往从脾肾入手，或益气健脾，或调肾之阴阳。

2　治疗疮疡，强调扶正固本

扶正，就是扶助正气；固本，就是调护人体抗病之本。《景岳全书·虚损》精辟论述：“虚损伤阴，本由于五脏，各有所主，然五脏证治，有可分者，有不可分者。如诸气之损，其治在肺；神明之损，其治在心；饮食肌肉之损，其治在脾；诸血筋膜之损，其治在肝；精髓之损，其治在肾；此其可分者也。然气主于肺，而化于精；神主于心，而化于气；肌肉主于脾，而土生于火；诸血藏于肝，而化于脾胃；精髓主于肾，而受之于五脏；此其不可分者也……故凡补虚之法，当明其阴阳升降寒热温凉之性，精中有气，气中有精之因。”肾为先天之本，脾为后天之本，益阴扶阳，培补脾肾，既可增强人体内在抗病能力，促进生理机能的恢复，又可以达到正复邪退治疗疾病的目的。因此，扶正固本，是中医治则的基本大法之一。

扶正固本在疡科也运用广泛。清代张山雷《疡科纲要·论外疡补益之剂》说：“如虚损流痰及腰疽肾俞流注等证，皆为气血俱衰，运化不健，痹着不行，非得补益之力，流动其气机，则留者不行，着者不去。”补法的应用，根据虚证原因是在气在血，在脏在腑，而有针对性地进行补之。气血虚弱者，补养气血；脾胃虚弱者，应健脾和胃；肝肾不足者，宜补养肝肾等。疡科内治法中独特的补托法，即是补益气血，扶助正气，托毒外出扶正固本的治法。疮疡溃后如气血亏少，则脓无化生之源，脓液不生，毒邪不出，变证则起，宜用补托之法。疮疡之阴证，局部暗红漫肿，平坦下陷，根脚散漫不束，难消、难溃、难敛，系因毒气方盛，正气亏虚，不能托毒外达。故而急用补托法。

对糖尿病足溃疡，张庚扬认为，其发病肇始于消渴，缘于体质素虚，阴阳失调，阴虚火毒炽盛，热灼津血，血行失常，瘀阻下肢脉道，瘀阻日久，脉络闭塞，筋骨皮肉失去气血之荣养，热腐成脓，故坏死感染，遂成本病。该病为本虚标实，故益气养阴，补益气血，应贯穿治疗的全过程[4-5]。拟定的消疽合剂1号，为针对气阴两虚坏疽型，药物组成有黄芪、人参、石斛、元参、当归、牛膝、丹参、银花、地丁、连翘、白芍、白花蛇舌草。消疽合剂2号，针对气血两虚坏疽型的，药物组成有黄芪、当归、川芎、赤芍、白芍、生地、皂刺、党参、白术、白花蛇舌草、地丁、甘草。方中均重用黄芪，可用至60 g。

治疗糖尿病足溃疡常用的方剂顾步汤（黄芪、石斛、当归、牛膝、地丁、人参、甘草、银花、公英、菊花），具有益气养阴，和营清热的功用，治脱疽热毒伤阴证，出现皮肤干燥，毫毛脱落，趾甲增厚变形，肌肉萎缩，趾甲呈干性坏疽；口干欲饮，便秘溲赤；舌红，苔黄，脉弦细数等。其中黄芪、人参是益气养阴的要药。补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁），具有补气，活血，通络的功用。主要用于治疗半身不遂，属于正气亏虚而致血脉不利者，张教授将其也用于糖尿病合并周围神经病变的患者。方中重用黄芪大补脾胃元气，使气旺以促血行，黄芪可用至120 g[6-7]。

张庚扬认为，黄芪为补气生血，升阳举陷，益卫固表，托毒生肌，利水退肿之要药。用途广泛，补中益气汤黄芪与白术、升麻、柴胡、当归等配伍，调补脾胃，益气升阳，治疗脏器下垂、脱肛等症。玉屏风散，黄芪与防风、白术等配伍，能补益卫外阳气而固表止汗。防己黄芪汤，黄芪与防己、白术等配伍，具有补气和利水之功用，用于气虚脾弱，水肿，小便不利。内补黄芪汤黄芪与麦冬、熟地、人参、白芍、肉桂等配伍，补益气血，养阴生肌。共使气血充盛，促其腐去肌生。治疗痈疽溃后，气血皆虚，患处作痛，伤口不愈。疡科多用生黄芪，补气升阳多炙用[8]。

3　指导制订丹黄消炎液

丹黄消炎液是张庚扬等多位专家多年治疗疮疡病的经验处方，是根据祖国医学对“脱疽”的病机病症的阐述以及临床用药经验，结合现代医学的手段进行规范临床科学研究总结而成。其成型于1997年天津市卫生局科研项目《糖尿病足坏疽细菌学及中药外治的临床研究》，并获得市科技成果三等奖（2000JB-3-115）。丹黄消炎液主要组成为黄芪、丹参、皂刺、当归、银花、大黄、关黄柏等，具有扶正托毒，活血解毒之功，适用于脱疽及疮疡中后期热毒尚盛但正气已虚脓腐难托者。

丹黄消炎液强调扶正祛邪、去腐生新，组方治则为扶正托毒，活血解毒。方中丹参性苦，微寒，既能凉血活血，又可清热消痈、祛瘀以生新。用于热毒瘀阻引起的疮痈肿毒为君。《日华子本草》：“养血定志，通理关节；……排胀止痛，生肌长肉。”黄芪、当归为臣，黄芪其性甘微温，归脾、肺经。可托毒生肌《神农本草经》：“主治痈疽，久败疮，排脓止痛……补虚。”当归性甘、辛温。活血止痛《本草纲目》：“治痈疽，排脓止痛，和血补血。”大黄、黄柏性苦，寒。清热燥湿，解毒。银花性甘，寒。《本草纲目》：“一切风湿气，及诸肿毒、痈疽疥癣、杨梅诸恶疮。散热解毒。”《本经逢原》：“金银花，解毒去脓，泻中有补，痈疽溃后之圣药。”三药共佐君臣，使以皂刺辛温透毒，用于痈疽疮毒初起或脓成不溃之证直达病所，托毒外出。六药合用，针对脱疽疮疡营血不从逆于肉理蕴毒为患，共达活血养血、泻热解毒、祛瘀生新之目的。

制订本处方时，张庚扬便提出，根据现代药理研究，黄芪、银花可明显提高巨噬细胞的吞噬功能；黄芪及当归可促进淋巴细胞活化；丹参除改善细胞线粒体呼吸功能与能量代谢、对细胞损伤有明显保护作用外，丹参素体外作用人单核细胞时显示促进其产生白介-2和r-干扰素分泌而实现免疫调节作用。对清热解毒药及寒下药认识从原来的单纯抗菌消炎上升到借助细胞生物学探讨中药治病机理[9]。提出寒下药（活化中药）协同巨噬细胞对大肠杆菌等病原微生物有直接吞噬作用外，其细胞毒性对病原微生物的直接杀灭作用是通过以下来实现：分泌酶并激活补体作用于细菌细胞，使其胞质内容物漏出；分泌肿瘤坏死因子、白介-1及白三烯等直接损伤菌细胞的同时释放自由基等细胞毒性介质来完成杀灭细菌之目的。探讨大黄、黄柏等中药的抑菌机理，集中在对致病菌DNA合成抑制作用或干扰菌细胞膜上的Ca++通道而抑制菌体营养及离子摄入，而大黄体外对家兔红细胞膜的保护作用是通过抑制膜磷脂的水代谢、限制膜Ca++通道开放，维持细胞等渗，从而抑制红细胞溶解。金银花水煎液对金黄色葡萄球菌、变形杆菌、绿脓杆菌及皮肤真菌的抗菌作用是早被证实的；丹参对微循环良好作用表现在其对血脂及动脉硬化斑块的作用、防止内毒素破坏内皮细胞以及对血小板聚集和凝血功能的良好影响；丹参、当归均有抗炎消肿作用及对皮肤切口、创面良好的促进愈合作用，均为我们中药外用制剂的组方辨证治疗理论提供了良好的佐证。

丹黄消炎液的药效学研究结果证实，其具有抑菌消炎、改善局部微循环等作用。临床实验表明，黄丹消炎液在用药前后对致病菌表现出显著抑制作用，且对创面红肿消减、脓腐减少、疼痛改善等临床综合症状有显著疗效[10]。临床应用该方洗剂治疗脱疽及疮疡中期热毒炽盛、正气渐虚、脓腐难托者，均有较好疗效[11]。在“十一五”国家科技支撑计划项目“糖尿病足溃疡期中医综合外治方案优化的多中心临床研究”（2008BAI53B011）中发现，中药丹黄消炎液对溃疡感染细菌有明显的抑制作用，特别是对某些泛耐药菌亦有抑制作用[12-13]。随后又对其机制进行了国家自然科学基金项目“基于TOLL样受体通路丹黄消炎液对感染泛耐药鲍曼不动杆菌皮肤溃疡作用的机制研究”的进一步深入研究。