进一步提高我国涂阴肺结核的防治和管理水平

成诗明



·述评·

进一步提高我国涂阴肺结核的防治和管理水平

成诗明

为了加速我国结核病疫情控制，改善卫生服务的公平性。自2005年开始，我国对涂阴肺结核患者实行免费诊断和治疗管理。目前，尽管我国肺结核报告发病率和患病率均在逐年下降，但是，要实现WHO提出的2015后全球结核病控制目标[1]，涂阴肺结核的疫情变化和负担问题，值得我们进一步关注。

一、涂阴肺结核的流行病学特征

据WHO报告[1]，估计2013年全球新发结核病患者900万例，中国占全球新发患者的11%。2011—2013年，全球登记的新发涂阴肺结核患者连续3年呈逐年上升趋势，占所有新发结核病患者的32.2%～36.3%，全球新发涂阴肺结核患者86.5%集中在22个结核病高负担国家[2-4]。

不同国家和地区涂阴结核病的登记比例是不同的。Shah等[5]研究结果表明，美国1993—2008年登记的159 121例肺结核患者中，36.9%(58 786/159 121)为涂阴肺结核患者。在一些HIV感染高流行地区，HIV感染者常合并涂阴肺结核而不是涂阳肺结核[6-7]，如撒哈拉以南非洲，25%～61%的HIV感染者都合并涂阴肺结核[8]。赞比亚的调查结果表明[9]，在72例HIV感染者中，有43%是涂阴结核病患者。在马拉维，1991年较1986年涂阴结核病患者增加3倍[10]，南非2004较1996年的涂阴肺结核患者和肺外结核患者增加了4.3倍[11]。

我国2010年第5次全国结核病流行病抽样调查(简称“全国流调”)结果显示，活动性肺结核患病率为459/10万，涂阳患病率为66/10万，涂阴肺结核患病率占肺结核患病率的85.62%[12]；2000年全国流调肺结核患病率为466/10万，涂阳患病率为169/10万，涂阴肺结核患病率占肺结核患病率的63.73%。2000—2010年间，全国涂阳肺结核患病率下降了60.9%，但活动性肺结核患病率仅下降1.5%，后者主要受到涂阴肺结核患病率的影响。从全国肺结核网络直报系统数据统计，2010年报告涂阴肺结核发病人数占肺结核总报告发病数的48.79%(435 176/891 853)，2013年为62.79%(517 880/824 790)。涂阴肺结核报告发病例数和报告发病率占总肺结核报告发病例数和发病率的比例不断增高，涂阴肺结核成为我国结核病负担的重要来源。

二、涂阴肺结核对结核病流行病学的影响

涂阴肺结核并不是没有传染性。涂阴肺结核与涂阳肺结核比较，传染性是涂阳肺结核的22%[13]。在美国和荷兰的研究结果表明[13-14]，对培养阳性患者应用分子指纹技术证实，17%及13%的患者是由涂阴结核病传播的。Cowie等[15]研究结果表明，对涂阴结核病患者如果不治疗，58%的患者在65个月内痰菌转阳。而在HIV感染高流行地区，HIV感染者更容易合并涂阴肺结核[16]。Whitehorn等[17]在赞比亚的一项研究表明，涂阴肺结核的住院比例是涂阳肺结核患者的2.6倍，HIV阳性、痰涂片阴性的肺结核患者死亡率较HIV阳性患者高出近4倍。

三、我国涂阴肺结核的防治现状

目前，我国结核病防治规划实施机构主要是基层结核病防治机构或定点医疗机构，对涂阴肺结核实行免费痰涂片检查、胸部X线检查和免费提供一线抗结核药品。涂阴肺结核患者的诊断，按照《肺结核诊断标准》执行[18]，并按照要求进行诊断登记。2014年全国诊断登记活动性肺结核患者820 580例，其中新涂阳肺结核患者235 074例，占28.7%(235 704/820 580)；初治涂阴肺结核患者523 126例，占63.8%(523 126/820 580)。依据《中国结核病防治规划工作实施指南(2008年版》[19]的要求，对初治涂阴肺结核采取与初治涂阳肺结核相同的6个月的标准化疗方案，进行全程治疗管理。2005年至今，初治涂阴肺结核患者完成治疗率达到85%以上。

然而，由于涂阴肺结核的诊断缺乏痰涂片阳性的病原学诊断依据，绝大多数的患者也没有痰培养或分子诊断的依据。一些基层结核病防治机构或定点医疗机构，如不按照肺结核诊断标准开展结核病辅助检查或鉴别诊断等，影像学医生或门诊医生主要凭胸片进行诊断，容易造成误诊或过诊[20]。并且痰涂片检查阴性也受很多因素的影响[21]，如：(1)痰液性状、收集方法、痰涂片和染色质量、读片经验和水平。(2)痰含菌量少。痰液内含菌量5000条/ml时，涂片阳性检出率约50%；<1000条/ml时，则下降到4%。(3)胸部X线影像学特征。未经治疗的直径2 cm大小的肺部结节病变内，其结核分枝杆菌量约100～1000条；而同样大小的结核性空洞，其结核分枝杆菌量要高出约1万～10万倍。(4)其他。如机体免疫功能低下则肺部不易形成空洞；或肺结核病灶局限未与引流支气管相通；或痰菌为L型结核分枝杆菌等。故传统的痰涂片检查技术和方法，也是造成涂阳检出率低的原因之一。

四、我国涂阴肺结核控制策略

加强对涂阴肺结核流行病学影响和疫情控制的认识。目前，我国不管是在肺结核报告发病例数中，还是在登记的肺结核患者中，涂阴肺结核比例均高于涂阳肺结核。故在结核病控制策略中，不能忽视涂阴肺结核的诊断和治疗管理。尽管涂阴肺结核的传染性比涂阳肺结核患者低，但是，如不早期发现和治疗管理，仍会造成疾病的发展和对人群的危害。

加速对涂阴肺结核患者诊断新技术的推广应用。现有的直接痰涂片萋尔-尼尔逊(Ziehl-Neel-sen)抗酸染色法，成本低、价格廉，操作简便。但是，随着我国结核病防治工作的深入发展，该技术因其敏感性低，已经难以满足我国结核控制工作的需求。为此，要提高涂阴肺结核诊断水平，需要加速推广应用结核病诊断新技术，包括快速全自动抗酸染色集菌检查技术、快速液体培养，以及分子、基因检测新技术等，以提高肺结核病原学检出率和肺结核诊断的可靠性。对病原学检查阴性的患者，选择进行结核病辅助检查，包括结核菌素试验、抗体检测等，提高涂阴肺结核诊断的准确性。

提高胸部X线检查质量和胸片的阅读能力。当结核病的病原学检查阴性时，胸片对涂阴肺结核的诊断是十分重要的。在基层结核病防治机构或结核病定点医疗机构，由于机器老化、摄影条件和技术的限制，使胸片质量差，直接影响阅片的结果。近年来，随着胸部影像技术的提高，许多机构采用了直接数字化X线摄影(digital radiography,DR)、计算机X线摄影(computed radiography,CR)或CT检查，提高了涂阴肺结核诊断的准确性。但是由于涂阴肺结核的诊断是十分困难的，故2005年《初治涂阴活动性肺结核病人免费治疗管理指南(试行)》中明确规定县级要成立涂阴肺结核患者诊断技术小组。该小组成员必须由结核科医生、检验科、放射科、内科中级及以上职称人员组成，每个涂阴患者的诊断必须严格按照诊断程序，由诊断技术小组讨论决定，以减少涂阴肺结核的过诊和漏诊[22]。

加强涂阴肺结核疫情的监测和分析，了解涂阴肺结核发病率的变化趋势，分析新的诊断技术对提高涂阴肺结核诊断可靠性的作用。根据新的诊断技术的发展和应用情况，不断完善我国肺结核诊断标准。同时，进一步加强基层人员对涂阴肺结核诊断能力的培训，开展对涂阴肺结核治疗和管理的研究，加速我国涂阴肺结核的疫情下降。

[1] World Health Organization. Global tuberculosis report 2014. Geneva: World Health Organization, 2014.

[2] World Health Organization. Global tuberculosis control 2011. Geneva: World Health Organization, 2011.

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(本文编辑：薛爱华)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.05.002

“十二五”国家科技重大专项(2014ZX10003001-002)

102006 北京,中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心

成诗明，Email: smcheng@chinatb.org

2015-04-06)