2015年世界急性心力衰竭大会热点荟萃

华 琦 马传荣

作者单位：100053首都医科大学宣武医院心脏中心

欧洲心脏病学会、欧洲心力衰竭委员会举办的第二届世界急性心力衰竭大会于2015年5月23—26日在西班牙塞维利亚召开，参会人数4 790人；收到来自70余个国家的1 766篇摘要。作为2015心力衰竭会议的一部分，本文将部分会议热点进行总结。

1 最新《急性心力衰竭院前和住院管理的推荐》发布

最新数据显示，急性心力衰竭（AHF）与ACS一样应该有时间治疗概念（黄金1 h），院前处理被认为是治疗的重要组成部分。欧洲心脏学会、欧洲心力衰竭委员会和欧洲急诊学会等联合制定并在此次会议上首次公布，该推荐的目的不是要取代指南，而是根据最新数据和专家观点，对AHF患者的早期入院处理，为内科医生及其他医疗人士提供指导。

该推荐包括（1）AHF的院前和早期处理策略；（2）到达急诊科/CCU/ICU后如何完善初次临床评估和调查；（3）AHF的实验室检查推荐；（4）AHF患者入院后应进行护理与治疗要点，注意事项；（5）氧疗和（或）机械支持；（6）早期静脉给予利尿剂和血管扩张剂；（7）AHF（除外心原性休克）慎用的药物；（8）基于证据的口服药物管理；（9）急诊科出院管理；（10）入病房还是 CCU/ICU 的标准；（11）医院内监测；（12）出院标准和高危人群的随访期；（13）心原性休克的定义、初始治疗和监测，仪器设备治疗等[1]。

2 AHF最新临床研究

2.1 ST2

ST2对AHF患者预后的预测价值。ST2是白介素-1（IL-1）受体家族成员之一，有跨膜ST2（ST2L）和可溶性ST2（sST2）两种，IL-33是ST2L的功能配体。sST2作为IL-33的诱骗受体，可以与IL-33结合，从而阻断IL-33与ST2L结合，继而减弱IL-33/ST2L信号通路的心血管保护作用。在心肌受到过度牵拉造成的损伤过程中，sST2大量生成，使心肌缺乏足够的IL-33的保护[2]。ST2对慢性心力衰竭的预后有重要意义，但在AHF中的作用尚未确定。最新临床研究显示，AHF患者ST2水平与全因死亡和心力衰竭1年后再入院率相关，而且入院期间AHF患者ST2水平呈现动态变化过程。ST2入院、出院水平和ST2变化可作为患者1年危险因素的分层。需要强调的是，出院时ST2水平和入院期间ST2变化是最有价值的。

2.2 可溶性脑啡肽酶（sNEP）

脑啡肽具有扩张血管和利尿的效果，有利于心力衰竭治疗。患者发生心力衰竭时脑啡肽分泌增加，sNEP活性增加使脑啡肽降解加快，脑啡肽有利效果受到抑制，不利于心力衰竭患者的预后。一项纳入350例AHF患者的前瞻性多中心研究，评估sNEP对AHF患者的预后价值，研究测量入院和出院时的患者的sNEP水平（n=92）。在校正年龄、性别、HF缺血病因、左室射血分数、血红蛋白、肌酐和NT-proBNP多因素后，Cox回归分析显示，sNEP的水平与AHF患者短期（2个月时：sNEP：HR：1.22，95%CI：0.97 ～1.53，P=0.09）和长期[（1.8 ±1.2） 年： sNEP：HR：1.21，95% CI：1.04 ～ 1.40，P=0.01]结局相关，sNEP的浓度在住院期间是动态变化的。该研究原始数据可能对于NEP抑制剂在AHF中的应用有帮助[3]。

2.3 正性肌力药——ALARM-HF注册研究

正性肌力药物可以改善AHF患者的血流动力学症状，但对预后的影响尚不明确，一项纳入9个国家4 953例AHF患者的研究，在大规模AHF队列人群中评估静脉推注正性肌力药与短期（30 d）死亡率关系，该研究是对ALARM-HF注册研究使用倾向性评分匹配的二次分析，结果显示，AHF患者，静脉推注正性肌力药与短期死亡率的显著升高相关，尤其对于老年、女性、急性冠脉综合征导致的AHF患者。

2.4 硝酸甘油——NITRO-EAHFE研究

NITRO-EAHFE研究来源于EAHFE注册研究（共5 845例患者连续入选，230个变量被记录，随访1个月和1年）。该研究将急性失代偿性心力衰竭（ADHF）患者分为在急诊室接受静脉注射硝酸甘油（硝酸甘油组，n=685）和未给予硝酸甘油的患者（对照组，n=685），根据倾向评分匹配。结果显示，在急诊室静脉给予硝酸甘油对于ADHF患者，不会影响早期死亡率、再次入院率和住院时间[4]。

2.5 乌拉地尔与硝酸甘油

来自中国的一项纳入120例老年高血压合并AHF患者的前瞻性随机多中心研究，评估乌拉地尔和硝酸甘油在老年收缩性AHF患者中疗效和安全性，老年AHF患者分别给予乌拉地尔50～300μg/min，硝酸甘油5～20μg/min，总给药时间为48～140 h。结果显示，与硝酸甘油组相比，乌拉地尔组给药48 h后NT-proBNP降低更多。给药7 d后，乌拉地尔组的左心室射血分数高于硝酸甘油组[5]。

2.6 提高ADHF左室收缩功能的神经调节新方法

沿右肺动脉后表面刺激心脏神经可以选择性地提高左室收缩性，而不增加心率和房性心律失常风险。FMPCS研究（First-in-Man Proof-of-Concept Study）入选EF＜35%接受CRT或者ICD植入的HF患者，植入Millar导管评估左室dp/dt和主动脉压力。在肺动脉不同位置予以20 mA放电刺激，刺激后患者心率与平均动脉压无明显变化，dp/dt增加20%。FMPCS是首次将该技术用于人体的研究，对于NYHAⅢ级血流动力学稳定的患者，可通过该方法显著提高左室收缩性，不影响心率。β受体阻滞剂存在情况下，左室收缩性同样被提高，不会诱导心律失常。该疗法可能有助于改善心脏收缩性，但只能作为初步研究。

2.7 不同类型心力衰竭患者肾功能恶化的预测因素

肾功能恶化（WRF）与心力衰竭（HF）患者预后不良相关。而且神经激素的激活部分是由于WRF引起。射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）与射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）是机制不同的两种疾病，神经激素激活程度也不相同。韩国AHF注册研究是探索两种类型疾病WRF和NT-proBNP之间的关系，用来识别WRF的临床预测因素，结果显示，WRF在AHF中并不常见，ARF与NT-proBNP水平相关，但与左室收缩功能无关。

2.8 HFpEF患者TR越严重死亡风险越高

三尖瓣反流（TR）是心力衰竭患者超声心动图常见的表现。心力衰竭时，因右心室压力和（或）容量负荷过重而导致右心室扩张和三尖瓣瓣叶受累，因此大部分TR是功能性的。最近几年，不同临床情况下，功能性TR可能与不良结局相关，然而，这种预后价值相关的证据支持相对较少。一项评估功能性TR分级与1年全因死亡率的关系的研究显示，TR的严重程度与AHF患者1年死亡率相关，但这种相关性是基于心力衰竭患者左室射血分数，只有在HFpEF的患者，这种相关性才明显，TR越严重，患者死亡风险越高。而对于HFrEF的患者，TR严重程度并未显示出额外的预后价值。

3 AHF最新药物

3.1 Omecamtiv Mecarbil（OM）

OM为新型选择性肌球蛋白激活剂，其作用机制为增加肌球蛋白进入几率，并紧密结合肌动蛋白，增强心肌收缩力。用于AHF的治疗时可增加持续收缩，增加每搏输出量，不增加心肌细胞内钙离子，不增加dP/dtmax，不增加心肌耗氧量。心脏肌球蛋白激活剂为收缩性心力衰竭提供了一种新的治疗方法[6]。

3.2 Serelaxin

Serelaxin为重组人松弛素，与松弛素受体结合，可能有多种潜在的干预AHF的病理生理机制，包括血管扩张，抗氧化抗炎等作用。在临床前研究中，可以降低全身和肾脏血管阻力，在用于 AHF的RELAⅩ-AHF研究中，可改善患者的呼吸困难[7]。

3.3 乌拉立肽（Ularitide）

乌拉立肽是一种人工合成的利尿素，在远端肾小管合成，通过管腔分泌，结合下游内髓质结合管上的利钠肽受体（NPR-A），通过cGMP发挥抑制钠离子再吸收的作用。乌拉立肽在AHF上的Ⅲ期临床（TRUE-AHF研究）已经结束，对于AHF患者，尤其是利尿剂抵抗的患者可能有治疗优势[8]。

3.4 ZS-9（Selective Potassium Trap，SKIT）

ZS-9是一种选择性钾离子俘获剂，可有效地使血钾正常。ZS-9的特性包括独特的微孔硅酸锆化合物，选择性的K+俘获，水不溶性和高稳定性，非全身吸收等，可用于AHF尤其是ADHF高钾血症的治疗[9]。

3.5 TRV-027——选择性β-Arrestin偏爱性配体

TRV-027是选择性β-Arrestin偏爱性配体（βarrestin biased ligand），可拮抗G蛋白介导的信号转导，从而达到减弱血管收缩和体液潴留的作用，同时TRV-027激动β-arrestin介导的信号转导，从而增加心肌收缩力和心脏保护作用。BLAST-AH研究（Biased Ligand of the Angiotensin Receptor Study in Acute Heart Failure）将会评估TRV-027在AHF中的疗效和安全性[10]。