肺栓塞合并多器官功能障碍综合征和多浆膜腔积液1例的临床护理

张 艺 代 芬 项朝君

·护理园地·

肺栓塞合并多器官功能障碍综合征和多浆膜腔积液1例的临床护理

张 艺 代 芬 项朝君

肺栓塞； 多浆膜腔积液； 多器官功能障碍综合征； 临床护理

肺栓塞(pulmonary embolism, PE) 亦称肺血栓栓塞(pulmonary thromb embolism)，是由于内源性或外源性的栓子堵塞肺动脉主干或分支，引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1-3]。PE易漏诊误诊，若无积极抢救与诊疗护理，病死率可高达20%～30%。我科于2014年5月29日收治了1例肺栓塞合并多器官功能障碍综合征并发多浆膜腔积液的危急重患者，经积极抢救、面罩机械通气，床旁连续肾脏替代治疗，纠正心衰、肾衰、肝衰等对症支持治疗，有效抗感染，加强管道护理，保肝降酶，有效引流，密切观察病情，精心护理后，安全度过危险期，好转出院。现将成功救治的护理经验报告如下。

临床资料

患者男性， 63岁，因“劳力性心悸气促两月余胸痛呼吸困难加重1 d”于2014年5月29日由急诊收入我科CCU，查体意识淡漠，呼吸困难,颈静脉怒张，心功能Ⅳ级。T 38.6 ℃，P 132次/min，R 26次/min，BP 80/60 mmHg。双肺呼吸音粗糙可闻及大量细湿啰音、散在哮鸣音，皮肤巩膜重度黄染，腹部膨隆,下肢水肿。诊断为急性心力衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、高凝状态等危急重症表现，立即进行抢救。立刻予无创面罩呼吸机辅助呼吸，心电、血压、血氧饱和度监护，抢救并严密监测生命体征变化，予中心静脉置管输注药物保持管道通畅用药有效，血常规示： 白细胞 20.66×109/L，中性粒细胞 74.9%，红细胞 3.99×109/L，血红蛋白109 g/L，肌红蛋白 500 ng/ml；血气分析提示： pH 7.38，PaO256.0 mmHg，PaCO215 mmHg，SaO294%，HCO3-7.9 mmol/L，Na+130.70 mmol/L，K+5.83 mmol/L，Cl-109.30 mmol/L；凝血六项示： D-二聚体 18.33，凝血酶原时间 64.1 s，国际标准化比值5.43；肾功示:尿素35.00 mg/dl，肌酐511.30 μmol/L；肝功能：AST 1678 IU/L，ALT 1261 IU/L，乳酸脱氢酶测定 2422 IU/L；BNP 265 ng/L；总胆红素为218.3 μmol/L，直接胆红素为122.6 μmol/L；血糖 10.2 mmol/L。检查肺动脉CTA提示：右肺动脉大分支及左下肺动脉内多发低密度充盈缺损，考虑肺栓塞可能；冠状动脉CTA提示：左冠状动脉前降支钙斑伴管腔中度狭窄；左冠状动脉回旋支点状钙斑伴管腔轻度狭窄；脑CT提示：①双侧基底节区腔隙灶；②双侧上颌窦炎；③心包积液，双侧胸腔积液；④双肺门及纵膈淋巴结增大，FDG代谢增高，考虑反应性增生；⑤双下肺炎症。请相关科室急会诊，予床旁连续肾脏替代治疗，连续性血液净化及胆红素吸附治疗，予置入尿管持续导尿便于准确记录尿量。治疗予升压、强心、解痉、平喘、保肝、降酶、抗凝、抗血小板聚集、抗感染、纠正水电解质平衡、适当补充白蛋白、血浆等综合救治，精心护理，患者各临床症状得以改善。5月30日予心包/胸包穿刺置管持续引流术，每日心包引流量为30 ml，胸腔引流量为300 ml，以减轻对心包/胸腔压迫，改善呼吸困难。5 d救治后，心包/胸腔积液引流减少，通过精心治疗及护理，患者各临床症状得以改善，肝酶谱降为正常，肾功能恢复正常，拔出透析管停止透析，予面罩吸氧改为鼻导管吸氧辅助呼吸，从CCU转入普通病房继续观察治疗，15 d后患者好转出院。

护 理

一、循环衰竭的护理

患者由急诊科送入CCU时已是极危重状态,呈心包填塞表现、左心功能不全、呼吸困难、心功能Ⅳ级,血压低至80/60 mmHg,心率132次/min,呼吸26次/min,立刻给予心电、血压、血氧饱和度监测。深静脉穿刺进行中心静脉置管(central venous catheter, CVC)输液予保障急救用药，同时进行中心动脉置管持续监测动脉血压，予纠正心功能不全、低血压[4]。配合医生严格无菌操作：进行心包穿刺，缓解心包填塞，置入胸腔穿刺抽液及持续置管引流术持续引流治疗，期间注意引流管固定及包扎护理观察，严密观察注意控制输液速度及输液量，每15 min巡视一次，密切关注血压心率心律呼吸、血氧饱和度变化,科学使用强心、利尿、扩血管药物，准确记录24 h出入量。

二、肝功能衰竭的护理

因患者有肝脏功能急性损害表现，入院后除做好透析间生命体征监测，应注意患者主诉及护理：①绝对卧床休息，减少体耗，减轻心脏、肝脏负担；②饮食高维生素、高能量低脂肪、低盐、少食多餐；③输入白蛋白、凝血因子、新鲜血浆支持治疗；④应用保肝降酶药物；⑤纠正电解质紊乱；⑥密切观察患者意识，积极预防肝性脑病。

三、肾功能衰竭的护理

护理中应准确记录24 h出入量以助于评估透析效果并做好血液透析相关的护理。严格无菌操作，维持透析管道的有效性避免了透析相关并发症。严格卧床休息,预防感染。密切观察水肿好转情况及监测肾功能电解质变化。

四、呼吸系统功能障碍的护理

患者进入CCU后，呼吸急促，呼吸频率26次/min，口唇紫绀，应立刻予无创面罩呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅，维持足够气体交换、纠正低氧血症[5-6]。注意气体湿化防止气道干裂损伤，机械通气给予呼吸末正压治疗，妥善固定防止脱出，每日监测呼吸频率、节律、对比双侧呼吸音,预防感染。每日监测血气分析变化，准确记录，汇报给医生做适当调整参数，达到科学管理气道及用氧，纠正低氧血症及呼吸困难。

五、管道护理

1. 每日评估记录交接心包腔引流管、胸腔引流管情况，维护导管安全及有效性，预防导管相关并发症。①保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，折转成角，以免影响引流；②还要注意引流管的固定，避免移位、脱出。始终保持引流管通畅，做到准确、及时记录引流量，为能顺利抢救提供了可靠依据；③密切观察引流液的量、颜色、性质。注意引流袋的位置不能高于患者插管口的平面。搬动患者时，应先夹住引流管再移动；④注意保持各种引流管与皮肤或黏膜接触部位的洁净，每日观察及交接记录置管处情况，置管部位的敷料保持清洁干燥，随时观察置管部位有无发红，肿胀等异常现象。按规定换敷料，以防感染。严格执行无菌操作的规定，定时更换引流袋并做好标识。

2.中心静脉置管的护理： ①每日评估记录交接CVC及透析置管的情况，维护导管的有效性，预防导管的相关并发症，置管部位伤口管道，严格执行无菌操作；按规定换药管道评估时观察有无感染，注意穿刺部位有无出血或皮下血肿，缝线有无脱落，换药时消毒皮肤是直径大于10 cm，妥善固定敷料；②每日打开深静脉置管进行抽吸时出现血流不畅，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落而引起栓塞；③必须按照指定肝素生理盐水浓度和剂量进行封管；④建议血透CVC非紧急情况下只在血透治疗时血透护士使用，否则误操作可能会导致管内血栓；⑤在非透析治疗期间，需要该科护士协助观察CVC置管处穿刺部位有无出血或皮下血肿，每日监测患者体温6次早发现身体的发热情况。

六、预防和处理透析低血压发生

1. 预防透析低血压的发生：①每次进行透析治疗前评估生命体征记录测量心率、心律、基础血压主诉情况，血压正常时才进行逐渐缓慢超滤；②若血压低于患者基础血压时，暂停上机，通知医生，酌情增加升压药剂量或调快升压药输注速度，等患者血压正常时再进行透析治疗；③可将人血白蛋白等胶体放在透析治疗开始前输注，以避免上机血液动力学的改变而引起的低血压。

2. 一旦透析治疗过程中出现低血压反应：①立即减慢超滤速度必要时停止超滤；②采取头低位高脚，必要时补充生理盐水；③密切监测生命体征；④报告医生查看患者，分析原因，对症处理。必要时停止透析；⑤若血压回升，逐步恢复超滤。

3. 保持体外循环畅通，减少凝血风险：患者采取无抗凝剂治疗方式，有体外凝血的风险：在加强透析中凝血状况的监测，并早期采取措施进行防治。每小时向体外循环管路冲洗生理盐水100 ml，并进行观察包括：压力参数改变(动脉压力和静脉压力快速升高、静脉压力快速降低)、管路和透析器血液颜色变暗、透析器见小黑线、管路(动脉壶或静脉壶内)小凝血块出现等。

4. 预防皮肤压疮：透析过程中为了保持畅通的体外循环，将体外循环管路固定好并嘱咐患者尽量减少翻动身体。但患者长期卧床，皮肤受压，必须翻身；可与透析护士协作，进行患者翻身，以保护管路畅通不受压，不反折。有时需多人合作，一人负责保护、透析、CVC管道，二人负责呼吸机管道，其他人负责翻身，并重新固定好管路。注意观察透析情况，根据体位重新调整好各管道的位置及功能状态。

七、基础护理及环境护理

患者收入CCU后，对环境、人员极度陌生，护士应主动与患者沟通，介绍周围环境、仪器、人员，使之减少恐惧、紧张心理，同时提供并保持安静、整洁、舒适利于患者接受诊疗护理的病室环境。

八、基础护理

严密观察患者T、P、R、BP等生命体征以及疼痛的描述，如患者一旦出现剧烈胸痛、呼吸苦难、咯血，等病情变化临床症状时，要警惕肺栓塞再次发生。可给予患者面罩4 L/min的吸氧机械通气过程中尽量减少正压通气对循环的影响。绝对卧床休息，2 h更换体位。

九、合理营养支持，饮食护理

患者病情危重，根据营养科会诊，鼓励患者进食，予营养餐每日4次，低盐、低脂、清淡易消化：如多食蔬菜水果及富含优质蛋白质(如精瘦肉、奶制品等)和维生素的食物以纠正低蛋白血症。同时予肠外营养支持，保持大便通畅避免用力排便。

十、心理护理

因患者病情危重收入CCU，家属不能陪伴其左右，陌生的环境，病情危重引起的濒死感，加之身体上多处通道及仪器设备发生的声音，这些都会增加患者的紧张和恐惧感。护士要注意说话的语气和方式，先沟通交流后进行治疗，并每过15～30 min在床旁观察。应用针对患者的个性心理，进行有效的个性化疏导，主动关心、安慰鼓励患者。每日2次与患者家属沟通，请家属予积极向上的语言鼓励患者，使患者积极配合治疗，增加战胜疾病的信心。

1 Lilienfeld DE, Chan E, Ehland J, et al. Mortality from pulmonary embolism in the United States: 1962 to 1984[J]. Chest, 1990, 98(5):1067-1072.

2 袁连方, 戴 璇, 胡国华, 等. 急性肺栓塞的诊断及治疗进展[J]. 2014, 7(5): 84-87.

3 陈杭薇. 急性肺栓塞溶栓治疗的利与弊[J]. 2014, 7(2): 1-3.

4 赵 一, 赵 娜, 王晓燕, 等. 下肢骨折并发肺栓塞行介入治疗后的护理[J]. 中国医科大学学报, 2014, 43(6): 566-567.

5 王晶莉, 杜世艳, 王希萍, 等. 浅析护理肺栓塞患者的临床体会[J]. 中国现代药物应用, 2014, 7: 193-193.

6 暨铭坚, 陈晓冰, 陈文利. 肺栓塞危险因素分析和临床护理策略[J]. 临床医学工程, 2014, 21(1): 102-103.

(本文编辑：黄红稷)

张 艺，代 芬，项朝君. 肺栓塞合并多器官功能障碍综合征和多浆膜腔积液1例的临床护理[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 124-126.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.035

400037 重庆，全军心血管病研究所 第三军医大学新桥医院心内科

张 艺，Email: 1179891537@qq.com

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2014-12-02)