胸膜内固定与难治性气胸典型病例分析

夏前明 刘自军 周鹏程

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胸膜内固定与难治性气胸典型病例分析

Analysis of typical cases of intra-pleurodesis and refractory pneumothorax

夏前明 刘自军 周鹏程

肺疾病，慢性阻塞性； 肺结核； 难治性气胸； 胸膜固定； 胸膜内固定

随着CT和胸腔镜等诊断治疗技术的广泛使用，人们对气胸的认识有了长足的进步。慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)晚期并发的自发性气胸已经取代肺结核成为首位原因，特别是难治性气胸仍然是威胁患者健康和生命的世界性难题[1-3]。我们经过十余年潜心研究，创立了胸膜内固定，用于治疗COPD晚期并发难治性气胸，取得满意疗效。为将此技术推广应用于无法耐受胸腔镜和开胸手术的众多难治性气胸患者，现结合几例典型病例的诊治经过，对胸膜内固定进行简要的介绍。

一、几个相关术语

1. 难治性气胸(refractory pneumothorax)： 难治性气胸这一概念目前尚无一致意见。难治性气胸实质上为持续性支气管胸膜瘘，文献上表述有狭义与广义之分，病程从数天到数周，甚至数月不等，但多不包括外科手术治疗(除局麻下进行的内科胸腔镜外)[4-6]。狭义的难治性气胸指经过胸穿抽气、胸腔闭式引流、负压吸引、注入常用粘连剂等多种内科治疗措施仍持久不愈的气胸。其中原发性自发性气胸超过1周，继发性自发性气胸超过2周。广义的难治性气胸，除包含狭义的难治性气胸以外，还包括：①原发病(如肺结核、矽肺、艾滋病、难以控制的肺部感染等)难以控制而气胸治疗效果差；②心肺功能严重受损而无法耐受手术治疗；③巨大肺组织裂口、粘连带牵拉、严重粘连形成多重分隔的气胸，又不能耐受手术治疗；④双侧或反复发作的气胸；⑤错误操作所致如复张性肺水肿、引流管插入肺组织；⑥经胸腔镜治疗后复发，持续漏气超过2周等。我们采用广义的难治性气胸概念。

2. 胸膜固定(pleurodesis)： 胸膜固定始于1935年，Bethune首先采用碘化滑石粉喷入胸膜腔诱使胸膜粘连治疗气胸获得成功，称为胸膜固定。以后陆续有许多学者分别采用无菌纱布机械摩擦的物理方法，或四环素、高渗糖、自体血、多西环素、丝裂霉素、特殊处理的细菌等化学或生物性刺激剂，经人工方法导入胸膜腔，诱发胸膜产生无菌性炎症，促使脏层和壁层胸膜粘连，从而治愈难治性气胸[3-7]。目前胸膜固定广泛应用于气胸和恶性胸腔积液的患者。对于气胸而言，胸膜固定着眼于气胸破口及破口周围的补丁，强调胸膜破口局部处理。

3. 胸膜内固定术(intra-pleurodesis): 大量临床研究显示难治性气胸患者大多伴有渗出性胸腔积液。近20年的胸腔镜观察表明，胸腔积液中的纤维蛋白可在胸膜表面形成膜状结构，类似补丁。对难治性气胸患者，我们在充分有效的胸腔闭式引流气体基础上，利用难治性气胸患者自身的胸腔积液，通过一些简单的辅助装置和一定顺序的系列体位固定，逐步使患侧脏层胸膜和壁层胸膜粘连，固定患侧胸膜腔，进而封闭气胸破口，促进患肺复张，达到治愈气胸的治疗效果。我们将此技术称为胸膜内固定。

二、典型病例分析

近年来，我们应用胸膜内固定术治疗10余例难治性气胸患者，绝大多数为晚期COPD患者。

例1， 谢某，男，80岁，离休干部，病案号408159。患者2013年3月9日在家摔跤致股骨粗隆骨折来院急诊入住骨科，3月10日骨科手术后回病房1 h出现呼吸困难，检查发现右侧气胸，立即安置胸腔闭式引流，转入急诊科病房，呼吸困难很快缓解。3月13日胸部CT示右侧气胸大部吸收，拔出胸腔闭式引流管。3月14日又出现明显呼吸困难，复查胸部CT显示右侧大量气胸如同3月10日。再行胸腔闭式引流，患侧肺一直漏气不能复张。5月初转四川某三甲医院拟行胸腔镜手术治疗，胸外科医生评估患者心肺功能不能耐受外科胸腔镜手术，遂入该院呼吸科住院治疗。继续胸腔闭式引流，并嘱患者吹气球鼓肺约1周，患肺仍未复张。改为持续负压吸引近20 d，呼吸困难有所缓解，患侧肺仍未复张，患者于6月初带胸腔闭式引流管出院，随即转入我科。患者既往长期大量吸烟，患“COPD”近20年，发现心律不齐5年，时有房颤。入院查见水封瓶内大量气泡逸出，右肺几乎听不见呼吸音，复查胸部CT仍为右侧大量气胸，继续胸腔闭式引流。6月13日患者坚决要求行内科胸腔镜治疗，请本院胸外科、ICU、心内科、麻醉科、呼吸科等相关科室大会诊，进行术前讨论，有条件同意进行内科胸腔镜手术治疗。患者子女均签字同意内科胸腔镜介入治疗。6月14日即行胸膜内固定术治疗。6月26日复查胸部CT，患肺大部分复张，呼吸困难减轻，继续胸膜内固定术治疗。7月8日复查胸部CT患肺完全复张，2013年7月16日出院。2014年7月3日来本院门诊复查胸部CT，肺部情况稳定，患者在家生活基本自理。

例2，杨某，男，62岁，系松潘县藏区农民，病案号427637。患者以“COPD、双肺多发肺大泡、右侧气胸”，于2013年11月27日入住本院呼吸科，既往长期吸烟。入科次日即行小导管右侧气胸闭式引流术，引流出大量气体。因右胸部大量皮下气肿，12月9日改为F32引流管右侧胸腔闭式引流，效果仍不好，呼吸困难改善不明显。 12月10日改为自制金属导管闭式引流，右肺很快复张，呼吸困难改善，但右中下肺包裹性气胸。故12月18日改为小导管右腋前线4肋间胸腔闭式引流，基本能平静呼吸。因经济原因，患者及家属要求12月23日出院。2014年1月8日再次入院，1月9日检查胸部CT显示右肺中、下肺及纵膈旁气胸，即行胸膜内固定治疗，1月19日复查胸部CT显示右肺复张，2014年1月20日出院。随访已半年，情况较好，在家生活自理，尚可从事轻微农活。

例3，张某，男，65岁，退休工人，病案号406154。因咳嗽、咳痰1月，加重伴呼吸困难10 d，于2014年5月3日入住本院肿瘤科。既往吸烟40年余，40支/d。7年前行左肺大疱切除术，3年前右肺气胸行胸腔闭式引流，2年前行乙状结肠癌切除术。入院后给予抗感染及对症治疗。5月23日胸部CT显示右侧气胸，压缩约30%。5月26日呼吸困难明显加重转入ICU，随即请胸外科在右5肋间腋前线行胸腔闭式引流。胸腔闭式引流数日，气胸漏气明显。6月3日家属拟放弃治疗从ICU转我科。6月4日夜间患者不慎将闭式引流管拔出，夜间睡眠尚可。6月5日上午呼吸困难明显，出现高压性气胸表现。立即再次插管，仍由原切口处置入用胃管改制的引流管，引流出大量气体后呼吸困难缓解。6月6日开始行胸膜内固定术，6月16日右肺呼吸音完全恢复，6月27日复查胸部CT显示右肺完全复张，2014年6月28日出院。

三、胸膜内固定简评

气胸诊疗历程可回溯到1807年，Itard 首次将空气进入胸膜腔的病理状态称为“气胸(pneumothorux)”。而气胸这种病理状态的存在实际上远远早于此，古代的刀、枪、箭、戟等冷兵器所致的胸部创伤，大多会造成创伤性气胸。肺结核这种古老的疾病已经存在几千年，中医典籍中只有肺痨的病名而没有气胸记载，显然是对疾病认知与诊断技术等问题。1882年Koch阐明结核杆菌是结核病的病因，非常有趣的是，同年Forlanini则利用人工气胸来治疗肺结核空洞，并成为肺结核空洞治疗的一种经典疗法。1910年Jacobaeus首次在局麻下利用X线找到胸壁粘连处，插入硬质胸腔镜，利用加热的电烙器，完成第一例粘连松解术，也是完善人工气胸治疗肺结核的方法。1935年，Bethune首先采用碘化滑石粉喷入胸膜腔诱使胸膜粘连治疗气胸获得成功。化学性、生物性刺激剂的引入进一步完善了胸膜固定技术，使许多患者获益，并扩展至恶性胸腔积液的治疗[3-7]。直到上世纪70年代，肺结核一直是继发性气胸的主要病因。1940年代至1950年代链霉素、异烟肼相继问世，结核病化疗的兴起，才淘汰了人工气胸治疗肺结核空洞的方法，但仍有学者用萎陷疗法治疗难治性气胸[8]。1979年Kabanov报告了第一例采用球囊堵塞治疗难治性气胸病例，气道封堵治疗经历30余年的发展，依然在争议中前进[3，9]。20世纪80年代，COPD逐渐取代肺结核成为继发性气胸的主要病因。1991年Nathanson和Lewis分别报告了电视胸腔镜手术，气胸的治疗开启了微创手术新时代。2006年，放疗作为一种新方法应用于艾滋病患者并发的气胸[10]。回顾气胸诊疗的历程，仍需不断探索新的诊疗方法和技术。

当今治疗气胸的药物、器械、技术空前丰富。但是，依然有部分难治性气胸患者，因为各种原因，采用内科治疗方法效果不好，又无法耐受手术治疗，陷入坐以待毙的绝境。为解决此类患者的现实需求，在现今的临床实践中，我们在胸膜固定的基础上，创建了新疗法——胸膜内固定。该方法无需引入外源性刺激剂，没有额外的损伤，不用全身麻醉，也无需单肺通气。只是在少许辅助装置配合下，按照一定顺序进行系列体位固定胸膜。接受治疗的难治性气胸患者都获得满意的疗效，部分患者随访时间超过1年。对于无法耐受手术(无论是开胸手术，还是外科胸腔镜手术)的难治性气胸患者而言，胸膜内固定可以说是挽救患者生命的一项较好的技术。如前所述，除了复查需要CT观察气胸及胸腔闭式引流管等的细节外，不需要其他设备，完全可以在大多数基层医疗单位开展胸膜内固定治疗难治性气胸。

我们建立的胸膜内固定，在治疗难治性气胸患者中，取得了满意疗效。文献检索尚未查见类似报告，胸膜内固定还需要在更广泛的范围进行验证，许多问题及机制也尚未阐明。胸膜内固定这一命名，也是我们拟定的，是否合理、准确，权作抛砖引玉，诚邀对难治性气胸诊治感兴趣的专家、同行不吝赐教！

1 Kelly AM. Treatment of primary spontaneous pneumothorax[J]. Curr Opin Pulm Med, 2009, 15(2): 376-379.

2 张 彦, 夏前明, 连亨宁, 等. 23例双侧气胸患者的临床分析[J]. 西部医学, 2009, 21(4): 638-639.

3 Tsukioka T, Inoue K, Oka H, et al. Intraoperative mechanical and chemical pleurodesis with 50 % glucose solution for secondary spontaneous pneumothorax in patients with pulmonary emphysema[J]. Surg Today, 2013, 43(8): 889-893.

4 Noda M, Kondo T.intractable pneumothorax[J]. Kyobu Geka, 2013, 66(8 Suppl): 715-720.

5 曾奕明, 张华平, 吕良超, 等. 气囊探查加选择性支气管封堵术治疗难治性气胸10例[J]. 中华内科杂志, 2003, 42(3): 193-195.

6 Tsukioka T, Inoue K, Oka H, et al. Pleurodesis with a 50% glucose solution in patients with spontaneous pneumothoraxin whom an operation is contraindicated[J]. Ann Thorac Cardiovasc Surg, 2013, 19(5): 358-363.

7 Agarwal R, Khan A, Aggarwal AN, et al. Efficacy & safety of iodopovidone pleurodesis: a systematic review & meta-analysis[J]. Indian J Med Res, 2012, 135(3): 297-304.

8 罗家友, 宋 群, 崔恩海. 肺萎陷疗法治疗难治性气胸的临床观察[J]. 临床肺科杂志, 2006, 11(5): 655.

9 曾奕明. 规范选择性支气管封堵术治疗难治性气胸的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2011, 34(5): 332-333.

10 Ong YE, Sheth A, Simmonds NJ, et al. Radiotherapy: a novel treatment for pneumothorax[J]. Eur Respir J, 2006, 27(3): 427-429.

(本文编辑：黄红稷)

夏前明，刘自军，周鹏程. 胸膜内固定与难治性气胸典型病例分析[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(1)： 4-6.

·医学动态·

靶向肿瘤微环境，用antimiR治疗肿瘤

近日，耶鲁大学研究人员建立了一个能够将antimiR靶向输送到酸性肿瘤微环境的药物输送平台，通过抑制miR-155表达，抑制淋巴癌发展。这一研究成果对靶向药物输送系统研究以及通过antimiR治疗癌症具有重要意义。

MicroRNA是是一类短的非编码RNA，表达在不同组织和不同细胞类型中，能够抑制靶标基因的表达。MicroRNA在许多生物学过程中均发挥重要作用，其表达失调与许多人类疾病有关。之前研究发现一种叫做oncomiR的microRNA，其过表达对于肿瘤发生及维持具有非常重要的作用。目前已经有一些有效针对EGFR和HER2等癌基因的抗肿瘤靶向治疗方法，同时，通过反义核苷酸寡聚物抑制oncomiR达到抗肿瘤作用的靶向疗法也正成为一种新兴治疗策略。

因生理学和细胞学技术问题，靶向细胞输送药物检测antimiR技术的体内效率仍存在很大的障碍。研究人员建立了一种新的antimiR输送平台，能够避开肝脏的系统性清除作用，通过非内吞途径促进antimiR进入细胞，靶向酸性的肿瘤微环境。在淋巴癌小鼠模型中，PNA-antimiR能够与带有pHLIP结构的多肽结合形成新结构，靶向肿瘤微环境，在酸性条件下使antimiR通过细胞膜有效抑制miR-155，从而抑制淋巴癌发展。

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.01.002

610072 成都中医药大学附属医院呼吸科

夏前明，Email: 1871928166@qq.com

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2014-09-21)