范炳华正骨推拿医案三则

汪芳俊许 丽

范炳华正骨推拿医案三则

汪芳俊1许 丽2

正骨推拿；抱颈提胸法；腰椎分段正骨推拿法；范炳华

范炳华系浙江中医药大学教授，主任中医师，硕士生导师，国家级、省级名中医；第五批全国名中医学术继承人指导老师，从事中医推拿临床、教学、科研工作40余年，擅于将中医理论与现代解剖学、影像学和生物力学相结合，运用传统推拿正骨方法，并结合物理学杠杆原理创新治疗手段，运用于脊柱相关疾病及其他内科杂病的治疗，辨证思维方式和治疗手段独特，现择范老师推拿治疗病案三则作一浅析。

1 抱颈提胸法治疗胸闷

患者，女，62岁。2005年6月初诊。诉胸闷、憋气，不敢深呼吸1年半。劳累后加重，休息后未能缓解，伴有虚汗、心悸，剑突下牵掣感，自觉背部抽掣痛，先后到县、市、省级多家医院心内科、消化科就诊，胸透、胸片、肺部CT、心电图、动态心电图、心电图平板运动试验、血生化等多种检查，均未发现明显异常。服用西药和中药治疗后，亦无明显效果，症状一直得不到控制。刻下患者以手捂胸，呼吸不畅，表情痛苦。查体：胸椎无侧弯，胸腰活动尚可，触诊第五胸椎棘突向左侧偏歪，压痛明显，两侧脊旁肌肉痉挛，呈条索状，双胁下压痛不明显。辅助检查：胸椎X线片显示胸椎生理曲度存在，第五胸椎棘突向左偏歪。诊治过程：根据以上检查结果,范老师诊为胸痛、痹症、第五胸椎小关节错缝。即嘱先用轻柔的滚法，按揉法、指压法在背部脊柱两侧操作。待疼痛略缓解后，嘱患者起身取站立位，用抱颈提升法纠正胸椎后关节。患者立位，屈颈，双手于颈后相扣交抱住颈部，两肘内收置于胸前，全身放松。术者站其后方，用上胸部抵紧患者上背部，双手环绕固定患者两肘部，瞬间用力将患者提起，使患者两足跟离地，听到小关节“咯咯”的响声。治疗结束后，患者顿感轻松，胸闷憋气感消失。该患者治疗1次即愈，随访4年未复发。

按：该案例胸闷，不敢深呼吸1年半，曾行多种检查未找到确切病因。范老师分析，其主要原因在于诊断思路不准确，治疗方向没有切中要害。一般认为胸闷大多与心肺功能有关，既然心、肺脏器没有明显器质性问题，患者胸闷原因可能与神经功能性紊乱有关。故范老师从上段胸椎寻找病因。分布于胸壁的上6对肋间神经支配着胸背部的肋间肌，和胸廓的呼吸运动相关；而胸交感干神经节位于肋骨小头前方，沿肋骨小头下行，分布于胸壁的血管、汗腺、食管、气管、支气管并加入心丛和肺丛，受刺激后可产生胸闷、呼吸不顺畅等交感神经症状。因此，范老师认为在心胸部位产生的症状，排除局部的脏器病变后，首先要考虑胸椎的问题。

鉴于以上思路，范老师从胸椎触诊开始，结合胸椎X线片，发现第五胸椎小关节有棘突偏歪现象，而胸椎X线片也发现同样有第五胸椎棘突向左偏歪，触诊结果找到了影像学依据。棘突偏歪的原因在于胸椎错缝倾斜，因此可以认为胸闷症状起因于胸椎关节错缝。明确诊断后范老师采用抱颈提胸法，“提胸”是为了纵向牵拉胸椎，加大椎间关节间隙，为胸椎关节自动复位创造条件。在瞬间的牵拉动作后，椎间关节由于关节囊的负压可使错缝的关节回复到正常位置。患者一次治疗后胸闷症状即明显改善，棘突偏歪消失，说明手法整复胸椎小关节错缝成功。

2 斜角肌按揉法治疗臂丛神经损伤

患者，女，43岁。2011年5月初诊。诉左上肢外伤后肌无力6个月。患者6个月前左肩前部锁骨上窝处被人踢伤致上肢无力，疼痛剧烈，瘀肿明显，急诊X线摄片排除骨折、脱位，以急性软组织损伤处理，予以局部外敷伤膏，内服活血化瘀药物，并用三角巾悬吊处理。两周后瘀肿消退，但左手握力减退，在某院康复科康复治疗6个月，肌力仍未见改善。查体：左肩部肌肉轻度萎缩，前臂肌肉萎缩不明显，肩关节被动活动功能无受限。前臂屈肌肌力Ⅲ级，伸肌肌力握力Ⅱ级，握力Ⅱ级。浅感觉存在，腱反射未引出。左手手背、手指肿胀，手指麻木，皮肤色白，肤温低。左锁骨上窝饱满，压痛（++），左斜角肌明显痉挛，按压时有向手指放射性麻木。肌电图检查：桡神经、正中神经、尺神经传导速度均减慢，提示周围神经病变。诊治过程：根据以上结果，范老师诊为痿症，斜角肌损伤，外伤性周围性神经瘫痪。范老师随即用一指禅推法按揉斜角肌部位以缓解痉挛，治疗10min后患者即感手臂轻松，手指胀麻减轻。隔日复诊，患者诉左手已能将矿泉水瓶盖打开。该患者经15次治疗基本康复。

按：范老师认为，该患者看似手指功能障碍，但病因不在手，因此手部康复治疗无效。根据症因相关思维，该患者有肩部外伤史，其左手背、手指肿胀是上肢回流障碍，指麻是周围神经受压，肤色发白、手肤发凉是动脉血供障碍所致，上肢的痛、麻、凉、白、肿胀等症状，是血管神经受压后所致。血管神经受压原因在于上肢的重要血管神经来自臂丛神经和血管，从胸廓上口走出，穿行在斜角肌之下，尤其是前斜角肌的肿胀痉挛会直接压迫臂丛神经和血管从而产生症状。该患者肩部锁骨上窝外伤部位正好是血管神经丛受压的位置，为该案例的重要“病因”。该案例治疗结果说明治疗过程中能否找到准确的治疗部位，直接影响疗效。而寻找病因的过程，是一个缜密的逻辑思维过程，需要我们在临床时注意分析，尽量避免误诊。

3 腰椎分段正骨推拿法治疗腹胀

患者，女，26岁。2006年11月初诊。诉腹胀3个月余。患者于3月前出现腹胀不舒，和饮食无关，二便正常，自觉腹部胀满下坠，似有气堵于胃肠之间，腹部按之无明显压痛。曾于杭州某医院消化内科、妇科就诊，查B超、生化、肠镜等，均未发现明显异常，服用中药治疗7周，症状亦无明显改善，遂找范老师会诊。查体：腹软无明显压痛，胸椎无侧弯，胸腰活动尚可，胸椎棘突无偏歪，T12～L1左侧存在明显压痛，并触及条索状结节，两侧脊旁肌肉痉挛僵硬。诊治过程：根据查体结果，范师诊为脊柱型腹胀。嘱患者俯卧位，于患者腰部做滚法、按揉法、一指禅推等放松手法，缓解肌肉痉挛。待肌肉痉挛缓解后，实施上腰段斜扳法：患者健侧卧位，健侧下肢自然伸直，患侧下肢屈髋屈膝。术者面对患者站立，以一手按患者肩前固定，另一手前臂肘部抵住患者臀部向内下掀按，当遇到明显阻力时，做一个瞬间增大幅度的扳动，此时使扭转的支点在上腰段（T12～L2），听到“咯咯”声响，左右各扳一次。最后使用介质沿督脉经将腰部擦热。治疗后，患者即感觉腹胀消失。1次治愈，随访4年未发。

按：该案例腹胀3个月余，经消化内科、妇科检查，未发现明显异常，且中药治疗后，亦无明显效果。遂从脊柱功能紊乱的角度思考。患者由于脊椎关节紊乱刺激了胸腰段支配腹腔脏器蠕动功能的脊神经节段，通过刺激其外在的阳性反应点，并纠正相应节段的脊柱紊乱，效果显著。说明纠正该节段的关节紊乱是此症治疗的关键。脊柱关节的整复需要准确到位。范老师将腰椎斜扳法对应不同的节段分为上、中、下三种[1]：上腰段斜扳法（支点在T12～L1、L1～L2），按压臀部的力量和幅度大于按压肩关节；中腰段斜扳法（支点在L2～L3、L3～L4），按压臀部和肩部力量幅度相当，下腰段斜扳法（支点在L4～L5、L5～S1）按压臀部的力量和幅度小于按压肩关节。三种不同用力方法针对不同的节段，可以使扳法运用定位准确，做到“哪里不正纠哪里”，极大地提高了疗效。

以上三个典型案例，充分体现了范老师临证一贯强调的“有症必有因”的诊疗思维，和治疗要遵循“治因为先”的原则。范老师认为有症必有因，凡症皆由因所致。但因也有主次先后之分，真伪夹杂。临证时当应先审主因，后审次因，分析主次因的相关性，辨明主次真伪，再抓住主因治疗，就能起到事半功倍的效果。体现了范老师在内科、伤科疾病推拿治疗中独特的视角和见解。这些案例同时也启发我们部分内科病例也适宜于推拿治疗，为我们临床诊治功能性疾病提供了新的思路。

（收稿：2015-04-08 修回：2015-04-28）

1浙江省范炳华名老中医专家传承工作室（No.GZS2012016）；2全国名老中医专家学术经验继承项目（No.2012 QGMLZYXSJC6）；3范炳华教授推拿临证特色医案整理（No.2014ZA088）

1浙江中医药大学附属中西医结合医院针灸科（杭州 310003）；2浙江中医药大学附属第三医院针推科（杭州 310005）

汪芳俊，1799619136@qq.com