结核性心包炎并发弥散性血管内凝血二例

结核性心包炎并发弥散性血管内凝血二例

张实1余西兰2王江2

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院呼吸科1、

心内科2

【关键词】结核；心包炎；弥散性血管内凝血

结核性心包炎目前的治疗方案主要为全身抗结核治疗。为缓解临床症状，皮质类固醇治疗也被广泛应用[1]。然而，除乙胺丁醇外，上述抗结核药物均具有肝毒性，长期、联合应用会加重肝脏损害[2]。此外，长期使用大量肾上腺皮质激素容易诱发弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation, DIC)[3]。因此，结核性心包炎在“抗结核+激素”治疗过程中，有发生肝功能受损最终导致DIC的可能性的。我院有2例结核性心包炎患者，在使用抗结核药物联合激素治疗过程中发生DIC。为了防止结核性心包炎治疗过程中发生DIC，现将2例患者治疗经过报道如下。

临床资料

2例患者分别于2、3月前在我院门诊诊断患有结核性心包炎，均予：2HRS(E)P/4～7HR方案+泼尼松片30 mg口服，1次/d(泼尼松逐渐加量)。后因“咯血，呼吸困难加重”住院。患者的症状体征，检查检验结果如下所示。

例1： 37岁男性，病程2个月，因“咯血、胸闷、咳白色泡沫痰、气短”入院。端坐位，血压波动在89～94/50～60 mmHg，心率波动在108～120次/min，双下肢轻度水肿，心浊音界扩大，伴有奇脉、肝肿大等右心衰症状。心脏超声提示：心包少量积液，右房、右室增大，心功能检测正常；腹部超声提示：下腔静脉血栓形成。心电图提示：窦性心动过速，QRS波群，低电压和T波平坦、倒置。肺螺旋CT提示：心包增厚，右下肺可见大片斑片状阴影。心衰标志物-B型脑钠肽(brain natriuretic peptide, BNP) 343 pg/ml，凝血酶原时间(prothrombin time, PT) 20.2 s，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time, APTT) 55.6 s，FBG 2.60 g/dl，D2聚体检测、3P试验阳性，大便隐血试验及小便红细胞试验均阳性。PLT 30×109/L，Hb 128 g/L，ALT 242 IU/L，AST 377 IU/L，乙肝表面抗原阴性。

例2： 28岁男性，病程4月，因“咯血、胸闷、咳白色泡沫痰、气短”入院。端坐位，血压波动在95～104/45～60 mmHg，心率波动在98～118次/min，双下肢轻度水肿，心浊音界扩大，伴有奇脉、肝肿大等右心衰症状。心脏超声提示：心包少量积液，右房、右室增大，心功能检测正常；血管超声提示：右下肢静脉血栓形成。心电图提示：窦性心动过速，QRS波群，低电压和T波平坦、倒置。肺螺旋CT提示：心包增厚。BNP 443 pg/ml，PT 22.4 s，APTT 66.3 s，FBG 4.56 g/dl，D2聚体检测、3P试验阳性，大便隐血试验及小便红细胞试验均阳性。PLT 40×109/L，Hb 137 g/L，ALT 248 IU/L，AST 354 IU/L，乙肝表面抗原阴性。

2例患者入院后停用抗结核药物和激素，给予心电监护、吸氧、利尿、降低心室率、输注血浆、纤溶抑制、保肝、营养支持等治疗。治疗3 d后，患者一般情况较入院改善，BNP、ALT、AST、PT、APTT、FBG、D2聚体均有所下降。患者出院后继续服用保肝药物，动态检测肝功及凝血功能，每周1次。现继续随访中。

讨论

结核性心包炎是心包疾病最常见的病因，在我国结核性心包炎约占心包疾病的21.3%～35.8%。结核性心包炎属于重症结核，积极、早期抗结核治疗能够有效减少病死率。目前:以前结核性心包炎的化疗须按重症结核治疗。即应用异烟肼(INH ,H)、利福平(RFP, R)、链霉素(SM,S)或乙胺丁醇(EB, E)、吡嗪酰胺(PZA,P)2 个月, 继续应用INH、RFP总疗程18～24个月。近年国外研究表明, 采用6～9个月短化(2HRS(E)P/4～7HR)也可取得满意的疗效[4]。异烟肼、利福平、吡嗪酰胺可直接损害肝细胞，联合、长期应用可加重肝损害。有研究表明，在进行含有“利福平、吡嗪酰胺”的抗结核治疗的患者中，发生药物性肝炎的概率为10%～30%[5- 6]。肝脏与血液凝固及纤溶系统有密切关系，因为在肝细胞内几乎产生所有的凝血因子,因此肝细胞受损时，会因凝血因子减少产生出血倾向。有研究表明：肝功严重受损，使其网状内皮系统功能不全致使活性凝血因子的清除功能降低, 结果出现内毒素血症。其中内毒素有触发DIC的作用。另有研究表明，重症肝炎患者，合并DIC的发生率为10%[7]。

国内外研究表明, 在抗结核治疗的同时应用皮质类固醇，能明显改善临床症状, 减少或避免心包穿刺,显著降低缩窄性心包炎的发生、减少心包切除术和降低病死率。有研究表明：应用抗结核药后,结核性心包炎病死率为14%,如同时加服激素, 病死率为3%[8]。单核-巨噬细胞系统包括肝脏的枯否氏细胞能吞噬或清除进入血液中的促凝物质，如凝血酶、纤维蛋白颗粒及内毒素等。若其吞噬及清除功能减弱，也易发生DIC。长期大量应用皮质类固醇，可使单核-巨噬细胞系统受阻，故易诱发DIC[9]。本组中1例患者入院20余天前门诊复查时，肝功无显著异常，另一例患者入院2周前门诊查肝功，转氨酶轻微升高；本次住院肝功迅速恶化，考虑为抗结核药物所致重症药物性肝炎。由于该两例患者长期、大量口服激素，使单核-巨噬细胞系统功能进一步受损，从而诱发DIC。

DIC是在许多疾病基础上,凝血及纤溶系统被激活, 导致全身微血栓形成,凝血因子大量消耗并继发纤溶亢进,引起全身出血及微循坏衰竭的临床综合征。临床上主要表现为出血、休克、脏器功能衰竭、微血管病性溶血等,其中出血是DIC患者最典型的临床表现。本组两例患者，均有出血(咯血、大便隐血弱阳性、小便红细胞++)表现。DIC的诊断目前主要依靠国际血栓和止血协会(ISTH)制定的评分系统为标准[10]。根据该评分系统，两位患者均符合DIC诊断。

结核性心包炎为重症结核，在抗结核治疗的同时，需密切动态监测肝功能变化，结合本组中两例患者2周前门诊检测肝功，其受损程度不高等情况，笔者认为需要1～2周检测一次肝功能，若发生肝功能受损，需立即停药观察。若患者不愿如此频繁进行肝功能检测，需签署相关文书。在抗结核治疗的同时加用保肝药物能否降低药物性肝炎的发生率，目前尚有争论，有待进一步论证[11-15]。皮质醇激素虽然能让结核性心包炎患者获益，并但其也为诱发DIC的高危因素。这是因为肝功能受损，其单核-巨噬细胞系统会因此受阻，如果继续使用激素，会进一步降低单核-巨噬细胞系统功能，从而更易诱发DIC。因此，若患者在抗结核治疗时出现肝功受损，需根据临床情况慎用皮质醇激素。此外，如若患者出现肝功能受损，笔者认为，应积极完善凝血功能、3P实验、D2聚体、三大常规等检查，必要时可进行血管超声检查明确是否产生血栓。

总之，在结核性心包炎治疗的同时，密切动态检测肝功变化，警惕药物性肝炎以及DIC的发生，可以让患者获益，提高结核性心包炎治疗策略的科学性和合理性。

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(本文编辑：黄红稷)

张实，余西兰，王江. 结核性心包炎并发弥散性血管内凝血二例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志： 电子版， 2015， 8(4)： 513-514.

·病例报告·

收稿日期：(2014-11-12)

文献标识码：中图法分类号： R563 B

通讯作者：王江，Email：1530579054@qq.com

DOI：10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2015.04.030