绒毛膜癌脑转移并脑血管畸形漏诊病例分析

张逸群 薛璐 梁江红⋆

·病例报告·

绒毛膜癌脑转移并脑血管畸形漏诊病例分析

张逸群 薛璐 梁江红⋆

绒毛膜癌患者进入晚期，病变由肺向全身扩散，脑转移在临床上并不罕见，文献报道发生率6.3%～22.5%［1］。一旦发生则病情危重，病死率极高，为妊娠滋养细胞肿瘤死亡的主要原因之一。本院2003年8月收治1例首发症状为脑出血，术后病理检查提示为脑血管畸形的绒毛膜癌脑转移患者。报道如下。

1 临床资料

患者女，34岁。因“突发头痛3h”急诊入院。患者3h前在家中睡觉时，无明显诱因突发头痛，呈持续性疼痛并逐渐加重，随后出现意识障碍，紧急送至当地医院行补液等对症支持治疗（具体资料不详），期间完善颅脑CT检查提示脑出血，后应家属要求转至本院，收治于神经外科。询问病史，否认特殊病史及食物药物过敏史。孕产史：曾早孕行人工流产1次，1个月前因孕足月在当地医院行剖宫产娩出一男性活婴（具体资料不详）。体格检查：体温36.2℃，脉搏 86次/min，呼吸 17次/min，血压 107/74 mmHg。神志清楚，精神差，平车推入病房，体检合作。头颅无外伤畸形，双侧瞳孔等大、等圆，直径2.0mm，对光反射存在。颈软，心肺听诊未及明显异常。腹部平软，下腹部正中可见长约10cm纵行手术瘢痕，全腹部无明显压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。脊柱呈正常生理弯曲。四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常。生理反射存在，病理征阴性。本院门诊急查颅脑CT示：右侧额顶叶多发血肿并蛛网膜下腔出血；右侧额颞部硬膜下血肿。初步诊断考虑为急性脑血管病，进一步完善相关检查的同时，给予脱水、止血、营养神经、预防癫痫、保护胃黏膜等对症支持治疗。全脑血管造影术提示：右侧大脑中动脉终段血管畸形首先考虑；右侧颈内动脉终末段小囊状动脉瘤。入院后每日复查颅脑CT提示血肿无明显变化，故初始阶段为保守治疗。入院第5天患者无明显诱因再次出现突发昏迷，急查颅脑CT提示血肿较前明显增大，急诊行血肿清除并去骨瓣减压术。手术顺利，术中发现一疑似畸形血管团块，切除后送病理检查提示：血管畸形。术后诊断考虑为脑血管畸形所引起的急性脑血管病。术后患者意识逐渐恢复，因出现咳嗽、咳痰，行胸部CT检查示：双肺多发结节：肿瘤转移？进一步完善检查，行血清女性肿瘤标志物检查发现β-HCG： 162150 IU/L，其余指标均正常范围。子宫附件彩超检查提示：子宫饱满，子宫后方可见肿瘤性病变。再次详细询问病史及体检发现患者产后至今持续阴道不规则出血，考虑滋养细胞肿瘤可能，动态监测血β-HCG变化，＞1周上升至＞300000 IU/L，行PETCT检查提示：子宫后方恶性肿瘤性病变并颅脑、双肺、胸膜及肝脏广泛转移，结合临床考虑为绒毛膜癌。至此，患者本次发病的临床确诊为：绒毛膜癌脑转移合并脑血管畸形。后患者转至妇科肿瘤病房，继续行放线菌素D联合5-氟尿嘧啶化疗，期间监测全身多处转移病灶逐渐缩小并消失，血β-HCG逐渐下降至正常。持续3个疗程化疗后，患者院外随访，病情稳定。

2 讨论

绒毛膜癌可继发于葡萄胎、流产、异位妊娠、足月妊娠等，其中约22.5%继发于足月产［2］。研究报道，足月产后绒毛膜癌的临床症状主要表现为产后阴道不规则出血，而绒毛膜癌的临床表现却不同于其他肿瘤，常以转移灶引发的症状就诊［3］。足月产后绒毛膜癌易早期发生全身转移，常侵犯肺、脑和肝脏，预后较差［4］。脑转移发生于绒毛膜癌晚期，是预后不良的高危因素，据报道，其发生率约为6.3%～22.5%［1］。脑转移的发病类型分为3种：（1）脑卒中型：癌细胞由肺扩散，进入脑血管，形成血管内瘤栓，同时引起附近血管痉挛，致使脑组织缺血，产生一过性症状，如猝然跌倒，暂时性肢体失灵、失语、失明等，约数分钟可消失。（2）脑炎型：血管内瘤栓细胞继续繁殖生长，侵入脑组织，伴有出血及细胞反应、水肿等，在脑内形成占位性肿瘤。此时，由于颅内压增高，常可发生剧烈头痛、喷射性呕吐、偏瘫、失语、失明以致抽搐和昏迷等症状，并迅速进展。（3）占位病变型：由于颅内压逐步升高，脑室受压或小脑嵌顿于枕骨大孔，形成脑疝。由于呼吸中枢受压，患者呼吸骤停，导致死亡。本例患者已出现脑出血，尚未发生脑疝，属于脑炎型。

绒毛膜癌发生脑转移患者的临床表现多无特异性，常以颅脑损伤或精神、神经功能障碍就诊于神经内科或神经外科。本例患者即是以头痛、昏迷等症状就诊于神经外科。脑转移患者因合并颅脑病变，故相关辅助检查及体格检查与颅脑原发病变较为相似，难以鉴别。因此，建议对于育龄期女性患者，如出现突发性的神经功能障碍，需警惕滋养细胞肿瘤脑转移可能。如有条件，可以通过以下辅助检查进一步明确病因：（1）包含β-HCG在内的血清肿瘤标志物的筛查，如结果为阳性，可进一步检查脑脊液中HCG水平，当血清与脑脊液中HCG比值＜20:1，应高度怀疑滋养细胞肿瘤中枢神经系统转移可能。（2）颅脑CT、MRI或PET-CT检查，若出现脑转移，多可发现异常病灶。（3）脑血管造影可发现血管内栓塞、动脉瘤、动静脉畸形等血管病变［5］。（4）病理检查：在颅脑病灶中发现滋养叶细胞及出血、坏死，未见绒毛结构，基本可以确诊为绒毛膜癌脑转移。

绒毛膜癌的治疗多主张个体化，目前，对于绒毛膜癌脑转移尚无统一的最佳化疗方案。大多数专家学者倾向于采用EMA-CO方案和以5-FU为基础的联合化疗，但EMA-CO方案被认为是针对具有高危因素的滋养细胞肿瘤患者的首选方案［6］。随着化疗有效率及治愈率的不断提高，手术已非滋养细胞肿瘤的首选治疗方案，但对于特殊病例，子宫切除甚至开颅手术仍具有重要的治疗价值。

分析本例患者治疗初始阶段漏诊的原因，首先，绒毛膜癌脑转移患者常缺乏特异性的临床表现。本例患者首发表现即为精神、神经症状，进一步影像学检查亦提示颅脑出血性病变，对于非妇产科专业医生而言，缺乏提示性的临床表现。其次，诊断思维的局限性。对于神经外科医生而言，神经系统的临床表现与颅脑血管造影、CT等检查结果相符合，而忽略了产后1个月仍有阴道不规则出血这一重要的临床表现。

如何有效防范该类疾病的误诊漏诊，结合本例患者，建议首诊科室医生在接诊类似病例患者时应详细询问病史，仔细进行体格检查，对于育龄期女性，常规完善血清β-HCG检测、盆腹腔超声或CT、MRI等影像学检查，必要时可与妇产科医生协同诊治。总之，绒毛膜癌脑转移患者的临床表现不典型，特别是伴有肺部、肝脏等多器官转移的患者，预后较差，但若能早期诊断、早期治疗、足量综合化疗、规范巩固化疗，重视耐药及复发患者的诊治，可有效提高绒毛膜癌脑转移患者的治愈率［7］。

1 Sierra-Bergua B, Sánchez-Marteles M, Cabrerizo-Garáa JL, et al. Choriocarcinoma with pulmonary and cerebral metastases.Singapor e Med J,2008, 49(10):286～288 .

2 Smith HO, Kohom E, Cole LA. Choriocarcinoma and gestational trophoblastic disease. Obstet Gynecol Clin North Am, 2005, 32(4): 661～684.

3 王秋月.绒癌误诊5例分析.中国民康医学,2009,21(22):2880.

4 Berkowitz RS, Goldstein DP, Bemstein MR. Choriocarcinoma following term gestation. Gynecol Oncol, 1984, 17(1): 52～57.

5 Suresh TN, San tosh V, Shastry Kolluri R, et al.In tracranial haemorrhage resulting from unsuspected choriocarcinoma matastasis .Neuro l India,2006 ,49(3):231～236.

6 Mamelak AN, Withers G J, Wang X . Choriocarcinoma brain metastasis in a patient with viable intrauterine pregnancy. Case Report J Neuro surg, 2007,97(2): 477～481.

7 向阳,杨秀玉,韩世愈,等.甲氨蝶呤等药物及手术治疗耐药性滋养细胞肿瘤疗效分析.中华妇产科杂志, 1999 , 34(2): 97～99.

442000 湖北省十堰市太和医院

*通讯作者