美容门诊病案管理

高 琼，喻亿玲，罗明灿，刘婉丽

（湖南师范大学第一附属医院湖南省人民医院整形激光美容科湖南长沙410005）

美容门诊病案管理

高 琼，喻亿玲，罗明灿，刘婉丽

（湖南师范大学第一附属医院湖南省人民医院整形激光美容科湖南长沙410005）

为了加强整形激光美容科门诊患者的管理，我科自2001年建科以来为接受治疗的患者建立个人档案，在管理方法和流程方面逐步改进。此方法在促进患者管理、方便患者就诊、进行健康教育、总结经验、科研教学以及减少纠纷等方面起到了良好作用，为临床工作提供了快捷的服务。现将门诊档案管理体会报道如下。

1 一般资料

从2001年建科开始，对在门诊接受治疗的患者进行资料收集，有选择性的建立门诊病历档案，至2014年12月已为近44 000余名整形激光美容患者建立了个人档案。门诊档案由科室留存，以便于患者日后的连续性治疗，并开始对病历档案着手管理。科室配备专职档案管理人员1名，主要由分诊护士管理、照相护士协助其管理病历。医师负责为患者提供治疗方案及计划，承担患者的就诊工作；护士负责病历的编号、分类、照相后把病历送至治疗区安排患者治疗；负责发放健康教育处方并指导患者复诊预约。档案管理员负责将就诊的病历整理并录入计算机。照相护士处理患者照片，分类编入患者的个人文件夹。

2 方法

2.1 标准化门诊病案管理建立的发展过程与现状

2.1.1 由护士兼职管理门诊病案，起初虽设有专人管理，但对门诊病历管理方法仍然是传统的手工书写管理，一共分为8个治疗登记本（手术和激光两大类）。病历管理员从事病案的收集、整理、归档、借阅等工作。对于复诊时无法提供档案号的患者，管理员需要按照治疗时间以及治疗项目查找登记本找到门诊档案号，不利于分诊工作，延长了患者就诊等待时间。

2.1.2 随着门诊病案数量成倍增多，医、教、研对病案信息资料的不断需求，传统的手工管理已满足不了病案供应的需求。因此，从2004年开始，我科改进管理模式尝试着使用Excel表配备了计算机检索以摆脱落后的管理面貌。

2.1.3 2007年我科通过临床实践累计的经验，以及科室领导的重视，病案管理严格规范，使用的计算机检索体系日渐成熟，对门诊病案的建立和保存、整理建立了完整的标准化模式，为临床工作提供了快捷的服务。

2.2 患者个人档案的建立及使用

2.2.1 为患者建立门诊病案并拍照：患者看诊缴费后将缴费票据交前台护士，由分诊护士查阅治疗单据上开具的照相栏目，对需要照相建档的患者带至科室照相室由专人进行治疗部位拍照，并存储患者图像资料文件夹。

2.2.2 个人档案内容：目前我科的门诊病案档案包括：激光和手术治疗档案两类，分别以红色和蓝色封面区别，并在档案封面上印上档案号。给患者照相后，根据治疗所需准备纸质病历；将票据贴在手术或激光治疗夹左侧，右侧存放：治疗首页、治疗同意书、手术或激光治疗记录单、相关所需检查结果、粘贴照片处（治疗前后）、健康宣教与复诊卡发放的签字记录，并在病历夹上标明每次拍照日期。

2.2.3 档案管理及使用方法：护士携门诊病例档案带患者至医生处，由医生为患者办理档案签好同意书后，护士发放复诊卡对其进行健康宣教工作，告知患者来院复诊务必带卡以及提前预约治疗。在患者完成治疗以后，将门诊病案统一收集交由门诊病案管理员。可每周固定工作日，根据门诊病案数量清理门诊病案一直两次，督促医生及时完成各项治疗记录，先由助手医生写好手术记录后再交主治医生签字。主治医生签字的同时，也起到了对病历质量监控的作用。门诊病案管理员还要负责将门诊病案按排列序号把患者治疗首页的信息及时、准确的录入Excel表中。再将门诊病案按序号顺序准确放置专门的档案柜、上锁，保证安全以防丢失。

2.2.4 电子病历：我科应用Excel表分为激光和手术档案两个表格，其眉栏根据专科特色依次录入：首诊日期、住院号（有些住院患者在门诊治疗）、病案号、姓名、性别、年龄、诊断和治疗、治疗项目、电话号码、诊疗医生、联系地址、治疗时间以及复诊次数。可输入患者以上信息之一，便能快捷的调取门诊病历档案，查阅相关治疗信息，帮助医生对其进行下一步治疗，见图1～2。

图表中分别录入以下内容：日期，门诊患者有收入院治疗的可在表中录入住院号，病案号号码由小到大排列，患者姓名、性别、年龄、诊断和治疗项目（可根据科室治疗仪器和病种类别分类录入）、联系电话、治疗医生、通信地址。在眉栏中点“编辑”→“查找”，输入以上录入的内容便可查找到相关信息。

2.3 使用患者个人档案进行电话回访（见图3）

为了加强医患治疗全过程中的沟通，以及指导患者术后心理、生理恢复，消除隐患，医助与护士可在病案管理系统中查找患者留下的联系方式，定期进行电话回访。了解术后的生理、心理变化，及时解答患者的疑问，给予护理指导。提醒患者治疗复诊的时间，并做好回访记录［1］。及时定期的电话回访提醒了患者治疗、复诊时间，患者复诊后及时摄影，使病案资料更完整，用于总结经验、疗效评价、科研教学、学术交流等。

3 讨论

3.1 标准化整形激光美容门诊病案管理是评价医疗质量的重要依据

门诊病案是门诊诊疗工作的真实记载，真实反映了整形激光美容医疗机构的医疗质量、医生的医疗特色和科室管理水平，常在无意中成为医院之间、医生之间相互学习和借鉴的流动教材［2］。所以，科学的病案管理就成了病历书写外的重要环节。目前，我科的门诊病案在科主任的领导和指导下工作，由护士长牵头，安排护士兼职管理，经验告诉我们最好是由专人负责，有利于管理。科室可以根据实际情况，病案管理归档也可以按照病种分类放置，以便于日后医生查找资料、统计、回访工作。

3.2 标准化整形激光美容门诊病案管理，确保了患者治疗与健康教育的连续性

整形激光美容门诊病案不仅仅是患者重要的健康治疗档案，而且在复诊时给医生提供了信息参考，有利于医师准确快速诊治，避免重复检查和用药，有利于提高诊疗质量。我科门诊诊疗过程很大一部分都具有连续性治疗，而完整的门诊病历按时序真实记载了疾病治疗的诊疗经过、检查结果和防治措施，是患者重要的健康档案。很多患者初次就诊时对激光美容知识缺乏了解，或因社会上形形色色的不恰当宣传对激光美容治疗存在认识上的误区，导诊心理上对治疗有疑虑或者不信任。通过医患沟通，治疗前的健康教育使患者对治疗原理建立初步的认识与理解，引导患者完善个人医疗档案有利于消除疑虑［3］。

3.3 标准化整形激光美容门诊病案管理，有利于增进医患沟通

可从中了解患者对治疗的进一步需求，为医院带来经济效益；也可为湖南省、市及周边地区单位提供门诊病案管理的方法与依据。随着医学研究的不断深入和计算机技术的不断发展，病案的价值越来越体现在医疗、教学、科研方面，病案管理已成为医疗信息管理的重要组成部分。我科使用的Excel表配备计算机检索，通过多年的临床实践证实可行性高、方便而且实用，有助于整形激光美容科患者就诊，从而提高就诊者满意度，提升科室和医院的服务档次，促进医患和谐的同时也为医院带来了良好的社会效益与经济效益［4］。

3.4 标准化整形激光美容门诊病案管理，促进和提高了专科护士的发展

通过对整形激光美容科就诊者建立门诊病案管理，使专职护士能够全面掌握每位患者的情况和问题，并依此对其进行科学的健康宣教。另外，要做好健康教育和回访工作，护士必须具备系统的整形激光美容专业知识、心理护理和法律知识，还要有人文关怀素质。作为门诊病历管理人员要提高职业道德素质，要时刻为患者保守隐私，无权将患者的病情及隐私泄露，或议论患者的病情［5］。而且护士们在回访中为解答患者的疑难，在阅读书籍、查找资料、请教医生等过程里提升了自身的专业知识，也得到了患者的尊敬与信任。

［1］王平兰，罗明灿，刘东平.电话回访在医学美容科应用及体会［J］.中国美容医学，2009，18（1）:108-109.

［2］胡敏霞，李佳.关于门诊病案若干问题的探讨［J］.中国病案，2006，7（4）:13.

［3］戎惠珍，厉建鸣，贾高蓉.激光美容门诊患者档案的建立与使用［J］.中国美容医学，2009，18（11）:1690-1691.

［4］詹秋瑜，梁宁宁.门诊病案管理的现状与今后发展趋势的探讨［J］.现代医院，2004，4（4）：94-95.

［5］秦明霞.建立和管理门诊病案的体会［J］.现代医院，2008，8（增刊）：131.

2015-01-22

2015-02-23

编辑/贺艳梅

喻亿玲，护师，研究方向：临床护理，E-mail:327357194@qq.com