全腹腔镜治疗肺部感染并肝癌肝硬化食道静脉曲张出血的护理一例

2015-01-21冯欢,周燕,覃梅等

中华肺部疾病杂志(电子版) 2015年5期

关键词：原发性肝癌围手术期护理肺部感染

冯欢1周燕2覃梅2

黄曦2魏玲玲2任然3

作者单位： 400037 重庆，第三军医大学新桥医院护理部1

肝胆外科2、医教部3

【关键词】肺部感染；全腹腔镜手术；原发性肝癌；肝硬化食道静脉曲张出血；急性肺炎；围手术期护理

肝硬化是我国常见疾病，其中原发性肝癌合并肝硬化的发生率达80%，而同时伴食道静脉曲张出血、脾大、脾功能亢进者占20%[1]。此类患者就诊时病情较重，且合并肝功能差、贫血、低蛋白血症等，无法耐受同时进行的左侧腹部切口入路脾脏切除术和右侧肋缘下切口入路肝癌切除术，目前临床除肝移植手术外，缺乏有效治疗两种疾病的理想手段。即便目前采用经肝动脉介入栓塞术(transarterial chemoembolization, TACE)+脾切除门奇断流术也仅能以治疗出血为主，而经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepatic parto-systemic stentshunt, TIPS)+肝癌切除术则只能以处理肝癌为主，缺乏同时有效根治肝癌并肝硬化食道静脉曲张出血的理想方案。我院肝胆外科2015年3月收治1例急性肺炎并肝癌肝硬化食道静脉曲张出血患者，采用全腹腔镜技术行肝癌切除+脾切除+门奇断流术成功治疗，结果显示可同时有效治疗肝癌并肝硬化食道静脉曲张出血，且患者创伤小，康复快。现将其围手术期护理报告如下。

临床资料

患者男性，年龄29岁；诊断为：①原发性肝癌；②门静脉高压症：食管胃底静脉曲张破裂出血、脾大伴脾功能亢进；③肝炎后肝硬化；④肺部感染。术前B超、CT示脾脏长径14 cm，肝癌直径大小3 cm，位于左Ⅱ段肝外叶，术前甲胎蛋白(alpha fetal protein, AFP)大于400 μg/L。术前肝功能Child-pugh分级为B级，吲哚菁绿清除试验(15 min)小于10。

本例患者顺利完成全腹腔镜手术，术后无相关并发症发生。术后门诊随访半年均未见复发病灶和AFP升高，未发生消化道出血，大便隐血试验均呈阴性。

围手术期护理方法

肝硬化伴门静脉高压症患者脾脏增大，脾蒂血管增宽曲张，贲门周围血管曲张、侧支循环丰富，术中易出血，腹腔镜下操作困难，同时合并肝癌及急性肺炎行全腹腔镜手术难度更高，罕见报道。本例手术顺利，恢复良好，其围手术期护理是手术顺利进行及术后康复的重要保障，护理要点主要包括以下几方面：

一、术前护理

1. 健康饮食指导：术前根据出血控制情况指导患者进食流质无渣高质蛋白高维生素食物，以防诱发再出血[2]。快速康复外科指南建议此类择期手术患者无需整夜禁食，但急诊手术患者仍需严格禁食禁饮[3-12]。

2. 心理护理：此手术为新开展微创复杂术式，加之患者病情较重，紧张焦虑情绪更明显，因此护士需重点了解患者主要担心内容，针对性给予讲解和安慰，使其明白手术优点，减轻心理负担[13]。

3.其他术前准备：除完善腹部超声、肝脾CT等常规检查外，因患者食道静脉曲张出血需进行胃肠减压，护士应对其进行相关知识教育。该手术为全麻下上腹部手术，且手术时间较长，术后易出现呼吸道并发症，加之患者术前合并急性肺炎，在嘱患者戒烟的同时进行呼吸功能相关训练，以改善术后肺功能[14]。

二、术后护理

1. 常规护理: 术后24～48 h每30 min监测记录患者生命体征1次。妥善固定脾窝引流管和肝断面引流管，保持引流通畅，并及时准确记录引流液量及性状。若引流量大于100 ml/h，应及时汇报医生行相应处理。由于患者为脾切除合并肝部分切除手术，术后血液动力学波动较大，需常规行中心静脉压监测以调整补液量多少及速度快慢。患者术前因脾亢和食道静脉曲张出血往往伴发较重贫血，术后可常规给予2～3 L/min低流量氧气吸入以增加组织供氧。术后24 h酌情下床活动。24～48 h后根据患者饥饿感与肛门排气情况逐步恢复流质饮食至普食。

2. 术后一般并发症的监测和护理

(1) 呼吸系统并发症护理：患者术前合并急性肺炎，同时该手术易发生肺部并发症，术后应鼓励患者咳嗽、深呼吸，帮助其翻身叩背和半卧位，必要时医疗协同使用抗生素；定时监测中心静脉压，根据测值合理安排补液量及速度。

(2) 术后腹腔出血的护理：患者术后出血原因包括：脾大导致脾蒂血管增粗，分支增多；患者因有肝硬化、脾亢和上消化道出血，凝血功能下降；手术区域门静脉高压导致静脉曲张、侧枝循环丰富；脾蒂处理多采用血管切割器，若夹闭组织过多，可能出现脱钉现象而至出血。因此术后 24～48 h应尤其严密监测患者生命体征，密切观察引流液量、颜色和性质，一旦出现短时间内引流出大量鲜红色液体或患者心率进行性增快、血压下降、脉压差缩小，血红蛋白值进行性下降等情况应立即报告医生并行相应处理。

(3)深静脉血栓形成预防：脾切除患者术前一般血小板远低于正常，术后3 d即上升并超过正常，7～14 d后回落，此期间患者血液处于高凝状态，是出现脾静脉和下肢深静脉血栓的高危期[15]。可采用下列措施预防血栓形成：术后定时活动双下肢；每2～3 d监测血小板，若血小板超过300×109/L，给予阿司匹林肠溶片 100 mg/d。若超过600×109/L，则给予低分子肝素皮下注射。

3. 术后特殊并发症的观察与护理

(1)术后肝功能不全：术后肝功能不全是该手术的危重并发症，但可通过药物治疗得以纠正。其发生原因主要有：术前肝功能储备功能不足，本病进展到食道静脉曲张出血时肝功能储备情况已较差；手术创伤和麻醉影响；手术切除部分肝脏组织将导致患者肝储备功能进一步减少。麻醉药物对肝功能也会造成影响，若采用常规开腹手术，对患者肝功能影响将更大。

术后护理应注意观察患者有无黄疸和肝性脑病症状发生。避免患者血压过低，因低血压会导致肝脏灌注不足，进一步加重患者肝功能不全。

(2)手术部位积液或胸腔积液：手术部位积液主要指肝断面区域或脾窝积液。肝断面区域积液可因引流不畅或肝断面坏死脱落引起。脾窝积液多由引流不畅导致。胸腔积液原因为手术局部牵拉刺激、术中分离脾膈韧带或者贲门周围断流术式切断膈肌周围的淋巴管、低蛋白血症等原因造成。若患者术后出现左上腹胀，呼吸加快或呼吸困难，伴或不伴发热等症状，应给予吸氧，半卧位，立即报告医生行相应处理。

(3)脾窝引流管的护理：术后应着重观察脾窝引流液是否进行性减少，若术后2～3 d无明显减少，应报告医生，取引流液查淀粉酶，若明显升高，则考虑胰腺损伤发生，予生长抑素等药物抑制胰腺分泌。

4. 术后早期康复护理：由于采用全腹腔镜微创手术，对胃肠道影响较小且无需镇痛剂，可嘱其早期下床活动，减少肠粘连发生可能性[5]。本例在术后48 h即下床适当活动，恢复饮食和住院时间显著缩短。

综上所述，针对本例急性肺炎并肝癌肝硬化食道静脉曲张出血的病例，采用全腹腔镜技术，相对开腹手术等其他治疗方式而言，其优势在于全腹腔镜微创手术大大减少了开腹手术对患者全身和肝功能的影响，克服了过去因患者身体无法耐受而不能同时有效治疗的困境，减少了此类患者既往手术需承担的高风险，同时又能有效治疗急性肺炎并肝癌肝硬化食道静脉曲张出血，因而是此类患者较佳选择。通过上述围手术期护理规范可有效减少患者并发症的发生，进一步保证手术质量和术后康复效果，缩短患者住院时间并减轻经济负担，加速愈合过程。

参考文献

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15朱柯磊, 陆才德, 李定耀, 等. 肝硬化脾切除术后门静脉系统血栓形成的原因分析[J]. 肝胆胰外科杂志, 2012, 24(2): 117-119.