球囊扩张支架成形术治疗椎动脉狭窄致后循环脑缺血的效果分析

刘赫 贾建文 钟红亮 李荧 孙永全

·神经介入·

球囊扩张支架成形术治疗椎动脉狭窄致后循环脑缺血的效果分析

刘赫 贾建文 钟红亮 李荧 孙永全

目的 总结因椎动脉狭窄致后循环脑缺血的患者行支架成形手术的经验体会。方法 47例因椎动脉狭窄致缺血性脑卒中的患者，于我科行椎动脉支架成形术,共留置支架52枚，其中椎动脉V1段为46枚，V4段6枚。所有患者行全脑血管造影或CT血管造影随访，平均随访6.3月。分析动脉狭窄改善及其他并发症情况。结果 所有患者均成功行支架成形术。术后患者症状缓解率为85.1%（40/47）；术前狭窄率（75.2±6.7）%，术后狭窄率为(7.6±6.1)%。发生支架内再狭窄（IRS）9处（17%），8处为椎动脉起始部,1处为V4段。结论 支架成形术是治疗缺血性椎动脉狭窄安全有效的方法，但应尽量避免IRS等术后并发症。

支架成形术； 脑缺血； 椎动脉狭窄 ； 支架内再狭窄

后循环缺血性脑卒中占脑卒中的25%左右，而临床研究发现椎动脉动脉硬化引起的动脉狭窄是其发病的重要原因[1]。而且椎-基底动脉动脉硬化性狭窄更易反复发生后循环缺血性脑卒中[2]。主要的治疗选择包括药物治疗方法，即在纠正危险因素的同时给予抗血小板聚集或抗凝药物，再合并使用他汀类药物；还有外科手术方法，但其风险较大；近年来支架成形术越来越广泛的被应用于临床。我科2010年6月—2014年5月对因脑缺血发病的椎动脉狭窄患者行椎动脉支架成形术，症状改善明显，现将手术体会总结报告如下。

对象和方法

一、对象

本组47例发生缺血性脑卒中的椎动脉狭窄患者，男34例，女13例，平均年龄67.3岁。所有患者发病前均经过口服抗血小板聚集药物治疗，主诉头晕、头沉35例（74%），视物模糊13例（28%），一过性脑缺血发作4例（8%）。

二、方法

1.术前准备：所有患者术前口服阿司匹林100 mg/d+波立维75 mg/d，服药5～7 d。术前采血，使用TEG血栓弹力图方法对血小板功能抑制情况进行评估，待花生四烯香酸（AA）以及二磷酸腺苷（ADP）通道抑制率达到合格以上后，行支架成形术。如指标未能达到合格，则在术前及术后将波立维剂量加倍（150 mg/d）口服或加服西洛他唑50 mg/次，2次/d，口服。使AA及ADP抑制率达到合格。

2.血小板抑制率的检测方法：使用TEG®系统（Haemoscope公司，美国）检测患者空腹血样。可以测得阿司匹林作用于血小板的AA通道抑制率，以及氯吡格雷作用于血小板的ADP通道抑制率。阿司匹林和氯吡格雷的抑制效果评定标准为：AA通道和ADP通道的抑制率≥75%为效果良好；50%～74%为有效；＜20%为无效。

3.血管狭窄率测量方法：以数字减影血管造影（DSA）测定值为准，狭窄率测量则参照华法林-阿司匹林症状性颅内动脉疾病研究（WASID）组推荐的公式进行测量[3],即狭窄程度（%）=[1-(狭窄管径/正常管径)]×100%。

4.技术和材料：根据病变部位选择麻醉方式，即颅外段病变采用局部麻醉，颅内段病变采取全身麻醉。术中全身肝素化，股动脉置入6F动脉鞘。对于颅内段狭窄病变使用球囊扩张式支架，即将支架输送至适当位置后，充盈球囊，狭窄血管形态扩张满意后将球囊撤出，留置支架。如1次球囊扩张不满意，则反复充盈球囊(＜3次)进行扩张，直至满意。留置自膨支架的手术步骤，首先在V2段释放远端保护装置，再行球囊预扩张；最后根据病变送入支架椎动脉至最佳位置自椎动脉至锁骨下动脉近端释放，最后回收血管保护器。

使用的球扩支架有：金属裸支架包括Apollo（微创医疗器械上海有限公司）和Hippocampus（INVETEC Inc., USA）；药物洗脱支架 为Firebird（微创医疗器械上海有限公司）。自膨支架：Protégé（EV3 Inc., USA），与之配合使用的扩张球囊为Submarine rapido球囊（INVETEC Inc., USA）。

4.随访与评估：手术后半年内口服双抗血小板聚集药物，半年后改为阿司匹林口服。术后患者随访，所有患者行DSA或CT血管造影（CTA）随访，随防3～15个月，平均6.3个月。再狭窄病变行球囊扩张术，术后常规抗血小板聚集治疗。

三、统计学方法

采用Excel 2007进行分析。支架内再狭窄（instent recurrent stenosis，IRS）发生情况以例（%）描述，动脉直径以±s描述，2组比较采用t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

本组病例共留置52枚支架，均成功留置。其中2枚为自膨支架，其余50枚皆为球囊扩张支架。40例患者（85.1%）术前的头晕、视力障碍、肢体乏力症状得到缓解。3例（6.3%）患者术后出现脑卒中：1例V4段支架成形术后患者术后即出现小脑延髓背外侧梗塞综合征（Wallenberge’s syndrome），经治疗后，术后3个月随访时症状基本改善；1例发生椎动脉开口处IRS的患者，行球囊扩张术后出现了偏身肌力减弱，经治疗后恢复；1例椎动脉起始部支架成形术后14个月患者出现左侧基底节区非相关性的高血压脑出血，经治疗11个月后仍处于昏迷状态。所有留置支架中有9枚发生了IRS（17.3%）。在椎动脉起始部留置的42枚支架中，有8枚支架发生了IRS（19.0%），且IRS均发生在非优势供血侧，优势供血侧椎动脉起始部留置的支架无一例发生IRS。优势供血侧支架远端动脉直径为（4.56±0.71）mm（31枚），大于非优势供血侧支架远端动脉直径（3.21±0.43）mm（11枚），差异有统计学意义（t=3.021, P＜0.05）。本组患者经过术前的抗血小板聚集药物治疗后，术前TEG血栓弹力图的AA、ADP数值均达到合格或以上。术前动脉狭窄率为（75.2±6.7）%，术后狭窄率为（7.6±6.1）%。

讨 论

经皮血管内支架能显著提高动脉成形术的成功率，越来越广泛地应用到动脉狭窄的治疗中。Antoniou等[4]回顾分析了既往报道的1 015例椎动脉近端狭窄而行支架成形术的患者，手术成功率为97%，术后早期短暂性脑缺血发作（TIA）及梗死的发生率分别为1.5%、0.5%；30 d死亡率为0.5%。而本组数据椎动脉支架成形术的成功率为100%，卒中发生率6.3%。本组病例支架成形术后，症状改善明显。虽然椎动脉开口处IRS发生率较高（8例，19.0%），但当IRS发生后，2例患者表现为不同程度的头晕、头沉症状加重，经支架内球囊扩张术后，症状缓解。其余IRS患者无症状。留置支架后尽管发生IRS，却无症状的原因是否与其他动脉代偿所致，以及支架留置是否是给其他动脉代偿提供了时间，这些问题都需要大宗病例的总结才能得出较为科学的结论。

IRS是重要的并发症，是支架治疗缺血性脑卒中的讨论焦点。以往文献报道，老年、男性、动脉粥样硬化、长期吸烟、糖尿病以及对抗血小板药物抵抗等都是IRS的危险因素[2,5,6,7]。椎动脉支架成形术后IRS发生率较高（大约30%），而药物涂层支架与裸金属裸支架相比，可以大大降低IRS的发生率[8]。本组病例中有8例使用Firebird雷帕霉素洗脱支架，一枚留置于颅内段狭窄病变处，其余留置于椎动脉起始段狭窄病变处。术后6个月左右,DSA随访未见支架内再狭窄。但是因为本组病例使用的药物洗脱支架均在狭窄病变较长的情况下使用的，并且病例数较少，未能与裸金属支架的IRS做对比分析。我们使用TEG血栓弹力图监测血小板功能抑制情况，以此指导神经介入围手术期的抗血小板用药，以达到更充分抑制血小板功能，尽量降低IRS发生率。

对于椎动脉起始部狭窄的患者，如果椎动脉直径较大（＞5.0 mm）时，亦可采用自膨支架治疗。本组仅有2例患者椎动脉正常部分支架≥5.0 mm的椎动脉起始部狭窄的患者使用了自膨支架技术，术中使用球囊扩张及血管保护器。手术中回收血管保护器时，回收鞘管在经锁骨下动脉进入椎动脉时可能会刮碰到支架，尤其是开环支架时，这个情况会更普遍一些。只要耐心调整指引导管及微导丝的紧张度，一般会顺利地将回收鞘管送至椎动脉内，顺利回收血管保护器。切莫使用蛮力，那样非但不能顺利送入回收鞘，反而会导致开环支架骨架被掀起，使通过的难度加大；还有可能因导丝张力过大，指引导管突然脱至主动脉弓内，使得血管保护器被急速牵拉，挂在支架上,同时有可能损伤到椎动脉壁的内膜。个人体会椎动脉直径过小时，不建议使用自膨支架，因为自膨支架在释放时需自椎动脉至锁骨下动脉。椎动脉和锁骨下动脉支架相差过大时，即便是使用锥形支架也无法做到两者兼顾。如果支架直径相对椎动脉过大，使得支架在椎动脉内部分张开不充分或由于支架自身张力问题导致不稳定；如果选择直径稍小支架，可能会使得支架在锁骨下动脉内的部分不能充分贴壁。

随着更新型的支架，如药物洗脱支架、可降解支架的广泛应用，以及更先进技术的开发，支架成形术后并发症的发生率也会逐步降低。

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3 North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators．Beneficial effects of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high grade carotid stenosis[J]．N Engl J Med，1991，325:445-453．

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Treatment of post circulation ischemia with vertebral artery stent angioplasty

Liu He, Jia Jianwen, ZhongHongliang, Li Ying, Sun Yongquan. Department of Interventional Neuroradiology, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing 100020, China

Sun Yongquan, Email: 1515812733@qq.com

Objective To present treatment results with stent angioplasty of vertebral stenosis in post circulation ischemic patients. Methods Vertebral artery stent angioplasty were proformed in totally 47 patients confrmed vertebral artery stenosis with 52 stents. Among them, there were 46 stents implanted in vertebral ostim and 6 stents in V4 segment. All of the patients were followed by digital distraction angiography(DSA) and CT angiography. Average follow up duration was 6.3 months. Results ALL the stents were implanted successfully. Symptoms were improved in 85.1%(40/47) of the patients. The stenosis rate before stenting were (75.2±6.7)% compared with (7.6±6.1)% post stenting. In-stent recurrent stenosis (IRS) were conformed in 9(17%) stents, however 8 stents were implanted in vertebral ostium(V1 segment),1 stent were in V4 segment. Conclusions In experienced hands, stenting for symptomatic VAS can be accomplished with a very high success rate (100%),with few complications. We conclude that endovascular stenting of vertebral artery stenosis is safe and effective for ischemic disease.IRS should be avoided.

Stent; Vertebral artery ostium; Angioplasty; In-stent rcurrent senosis

2015-07-12）

（本文编辑：王剑锋）

10.3877/cma.j.issn.2095-5782.2015.04.002

100021 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院神经介入科

孙永全，Email：1515812733@qq.com

刘赫，贾建文，钟红亮，等.球囊扩张支架成形术治疗椎动脉狭窄致后循环脑缺血的效果分析[J/OD].中华介入放射学电子杂志,2015,3(4)：183-185.