赵历军教授以益气化湿法治疗小儿肾病综合征经验

李潇潇，赵历军

临证心得

赵历军教授以益气化湿法治疗小儿肾病综合征经验

李潇潇，赵历军

小儿肾病综合征是儿童泌尿系常见病、多发病，严重威胁儿童健康。小儿具有“肾常虚，脾常不足”的生理病理特点，结合多年临床经验，吾师赵历军教授提出以“益气化湿”法治疗小儿肾病，疗效显著。

肾病综合征/中医药疗法； 益气化湿； 儿童

小儿肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)以原发性多见，其病因以及发病机制尚不清楚，主要是引起肾小球基底膜的改变，使其通透性增高，导致血液中蛋白质流失至尿液排出的临床综合征。临床表现为“三高一低”。发病年龄多为学龄前儿童，2～5岁为发病高峰，是小儿泌尿系的常见病。目前治疗仍以肾上腺皮质激素为主，其具有抑制免疫损伤、抗感染、抗病毒、增加新陈代谢、增强凝血机制、减轻结缔组织之病理增生、提高神经系统兴奋等作用[1]。赵历军教授对于小儿肾病综合征的治疗有独特见解，提出益气化湿法治疗原发性肾病综合征(PNS)，主张在激素的整个使用过程中分阶段配合使用中药，取长补短，最大限度地减少激素的不良反应，提高疗效。笔者有幸随师侍诊，现将其对PNS的治疗经验介绍如下。

1 赵历军教授治疗小儿肾病综合征的观点

1.1 病因病机认识 赵历军教授认为本病病机为本虚标实，本虚为肺脾气虚，标实为水湿、湿热、血瘀。小儿的生理病理特点有“肺常虚，脾常不足”，小儿先天禀赋不足，加上后天饮食、护理不当，导致肺脾气虚是本病内因。肺为水之上源，有通调水道的作用，肺气虚则无法推动水液输布和排泄，从而产生水肿病变。脾为后天之本，运化水液，脾功能失调则水液停滞体内，无法下输于肾，无法从尿液排出。肺脾气虚日久则会累及于肾，肾失于封藏，精微物质外流，加重水肿症状，此期脾肾阳虚症状明显，以温肾壮阳，涩精固本为主。气虚则无以推动血行，日久化火，灼伤津液，气阴两虚更易引起血瘀，加重病情。此病演变过程中水湿病邪一直存在，小儿本为纯阳之体，再加上水湿日久，入里化热，演变成湿热。湿热为本病复发的主要原因，因为患儿本肺脾气虚易感外邪，外邪入里化热重湿热，如此反复，迁延不愈。此期赵历军教授会在益气健脾的基础上加减桑菊饮以清热。

1.2 分期辨证论治

1.2.1 水肿期 此期激素足量口服，采用中、长程疗法，强的松1.5～2 mg/(kg·d)，全日量不超过60 mg，分3次口服。尿蛋白4周内转阴，则足量再用两周后减量。对于蛋白尿不消，激素依赖性患儿，采用甲基泼尼松冲击疗法，15～30 mg/(kg·d)，每日不超过1 g，静脉滴注，连用3 d为1个疗程，后改口服强的松足量。患儿表现为全身水肿，小便减少，气短乏力，纳呆便溏，舌质淡胖或有齿痕，脉沉细等脾虚湿困征象。治以益气健脾，利水消肿。药用：黄芪、太子参、山药、茯苓、薏苡仁等；肿甚伴畏寒肢冷神疲倦卧者加以温肾阳药：淫羊藿、肉苁蓉。温肾阳药可以减少机体对激素的依赖性，使肾上腺皮质分泌激素，防止其因外源性激素抑制而萎缩的作用；肾虚不固，精微滑脱，蛋白尿顽固不消则加固涩之品：芡实、鸡内金。1.2.2 缓解、恢复期 此期激素减量，隔日2 mg/kg晨顿服，继服1个月，以后每半个月减半片，直至停药。但由于激素药性属阳又归肾经，累积到一定程度，首先灼伤肾阴，导致气阴两虚征象。表现为五心烦热、纳呆、口舌干燥、欲饮水、脸部痤疮、满月脸、面色通红、舌质红、苔剥落、脉细数。治以益气养阴，药用黄芪、太子参、山药、生地、玄参、白芍、何首乌等。现代药理研究表明，滋阴降火药对肾上腺皮质有一定的保护作用。《血证论》有“水病则累及血”的论述，且激素的应用会引起髙凝状态，更加重瘀血形成，西药多运用肝素、双嚓达莫等来改善患儿的高凝状态，肝素不仅具有抗血凝的作用，且能改善PNS的临床症状，改变患儿对激素的效应将难治型和激素依赖型患儿转变为对激素高敏感状态，从而达到理想的治疗效果[2]。中医此时表现为：面色晦暗、口唇瘀紫、脉沉细等，药用丹参、丹皮以活血祛瘀。

1.2.3 再次感染复发期 激素改回有效剂量口服，对于反复复发，且不处于青春期的患儿考虑用雷公藤多甙片1 mg/(kg·d)，分3次口服，持续服用4周，减半量维持2～3个月。雷公藤可以减少蛋白尿，清除肾小球基底膜的复合物及抗炎、抑制免疫反应等作用。赵历军教授认为小儿肾病综合征复发的最主要因素是感染，而中医讲“正气存内，邪不可干”。说明小儿肺脾气虚是小儿肾病发病的内因，故治以益气健脾化湿，清热解毒，药用：桑白皮、陈皮、黄芪、杏仁、连翘、茯苓、山药、桔梗、薏苡仁、芡实、生地、甘草。

2 典型病例

王某，女，9岁，以“全身浮肿半个月，加重7 d”为主诉于2013-04-19初诊。患儿15 d前因上呼吸道感染后继见全身水肿，以双下肢水肿为主，就诊于当地医院，查：尿常规：尿蛋白+++，红细胞镜检15～20个，于当地医院诊断为“肾病综合征”，予口服强的松(具体用法用量不祥)，水肿症状明显缓解，7 d前，患儿水肿症状加重，家长为求系统中医治疗，遂来本门诊，查：尿蛋白++。现症见：全身水肿，少尿，面色恍白，眼睑水肿，气短，无力，自汗，舌淡胖有齿痕，苔白腻，脉细弱。证型属肺脾气虚，水湿内蕴。治以益气健脾，利尿消肿。处方：茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、桔梗、连翘、杏仁、牛蒡子、芡实、丹皮、生地各10 g，陈皮、甘草各6 g。激素选用强的松2 mg/(kg·d)，分3次口服。嘱患儿静养，低盐饮食，每周复查尿常规以明确病情。

根据患儿的舌苔脉象，以及临床表现加减该方并口服强的松治疗4周后，患儿水肿消退，尿蛋白转阴，尿量增多，五心烦热，满月脸，痤疮，口唇瘀紫，舌红有瘀点，少苔，脉沉细。治以益气养阴，活血化瘀。处方：茯苓、山药、薏苡仁、黄芪、山药、丹参、何首乌、芡实、丹皮、生地各10 g，牡丹皮、甘草各6 g。激素减量，强的松2 mg/(kg·d)隔日顿服。

患儿服药1个月，阴虚血瘀之象消失，精神、睡眠、饮食均佳，舌淡红，苔薄白，脉无力，尿蛋白持续阴性，血浆白蛋白，胆固醇亦正常，激素逐渐撤减，治以温肾健脾，化气行水，提高机体免疫功能。处方：黄芪、太子参、芡实、茯苓、淫羊藿、山药、生地、薏苡仁、丹皮各10 g，肉苁蓉、菟丝子、甘草各6 g。随访至今，未复发。

3 讨论

小儿肾病综合征属于中医“水肿”“阴水”范畴。《景岳全书·肿胀》指出：凡水肿者，乃肺脾肾相干为病，盖水为至阴，其根本在肾;水化生为气，故其标在肺;土克水，故其制在脾。如肺虚则无以化精而化水，脾虚则无以克水而反克，肾虚则水无所主而外溢肌肤[4]。指出水肿的发病机制与肺脾肾三脏有关，肺有宣发、肃降和通调水道之功，肺感外邪入于肾，肾虚失于温煦，则水无以化气，脾虚运化水湿无力，水湿内聚而成水，外溢于肌肤发为水肿。本例患儿主要以肺脾气虚为本，水湿、外感之邪为标，肺脾气虚是诱导PNS病情反复的根本，而感染恰是西医理论中PNS迁延不愈的主要因素，所以赵历军教授认为益气利湿法是治疗小儿肾病的重要治则。临床上分为水肿期、恢复期、复发期，益气化湿法贯穿治疗始终。一诊时患儿感受外邪，肺脾气虚，故选用桑菊饮为基础方，方中连翘、牛蒡子、桔梗清热解毒利咽，加以茯苓、黄芪益气化湿。黄芪性微温，味甘，功能补气升阳，利尿消肿，是补气药的代表，为PNS必用之药。现代药理研究表明，黄芪可有效提高人体免疫力，促进机体新陈代谢、利尿消肿和抗实验性肾炎的作用等[4];赵历军教授认为肺脾气虚是本病内因，故而治疗上应首先益气健脾，黄芪为补气要药，且入肺、脾经脉，为治疗本病首选补气药。茯苓性甘、淡、平，可以渗水利湿，消肿，宁心安神，常用来治疗各种寒热虚实的水肿病。因为茯苓药性平和，祛邪而不伤正，故可以常时间应用，为治疗水肿病的要药。二诊患儿病症减轻，水肿症状缓解，但因患儿长期服用激素，导致患儿此时气阴两虚且有血瘀征象，故以四君子汤加以丹参、生地等活血祛瘀。三诊患儿病情明显好转，内热已去，故在原方基础上加以菟丝子、肉苁蓉、淫羊藿温肾健脾。且温阳药有增强免疫力的作用，可暂时替代激素作用，防止症状反复。吾师认为，肾病患儿肺脾气虚、水湿、血瘀、肾阳虚常同时存在，只是主次表现不同。应辨证论治，既要益气利湿，又要重视激素引起的副反应，还要结合理化回报，采用中、西医相结合的治疗方法以提高治疗本病的疗效，使患儿减少复发次数，乃至痊愈。

[1] 黄劬，刘孝玲.中西医结合治疗原发性肾病综合征[J].中国当代医药，2010，17(29)：76，81.

[2] 范祯祯，李香桃.低分子肝素治疗原发性肾病综合征的meta分析[J].健康必读：下半月刊，2011，(9)：58.

[3] 丁樱，闫永彬，都修波.扶正祛邪多维序贯疗法辨治小儿肾病[J].中医杂志，2010，51(9)：848-849.

[4] 王彩丽，郭春林，邓利荣，等.黄芪对肾病综合征大鼠治疗作用的研究[J].中国中西医结合肾病杂志，2001，2(12)：695-698.

(本文编辑：李志文)

110032 沈阳，辽宁中医药大学研究生学院(李潇潇)；辽宁中医药大学附属医院儿科(赵历军)

李潇潇(1988-)，女，辽宁中医药大学2012级硕士研究生在读。研究方向：小儿紫癜及肾病综合征治疗。

10.3969/j.issn.1674-3865.2015.01.012

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1674-3865(2015)01-0031-03

2014-08-24)