万英主任医师从肺论治小儿过敏性紫癜临床经验

陈燕，万英

临证心得

万英主任医师从肺论治小儿过敏性紫癜临床经验

陈燕，万英

过敏性紫癜的发病因素多与热、毒、火、瘀、湿热、阴虚有关。基本病机为火热迫血妄行，或为气虚不摄、血溢脉外，或为瘀血阻络，血不循经，且各病机间又可相互转化。万英主任医师认为肺与紫癜的发病息息相关，本文试从肺的生理病理特点与紫癜的发病论述万英主任医师治疗过敏性紫癜的临床经验。

紫癜，过敏性/中医药疗法； 紫癜/病因学； 病机； 儿童

过敏性紫癜是儿童时期最常见的小血管炎症为主要病变的免疫性疾病，其病理特点为较广泛的急性无菌性毛细血管和小动脉的炎性反应[1]。临床表现为非血小板减少性紫癜，常累及关节、胃肠道、肾脏等脏器。古代中医无“过敏性紫癜”病名，本证归属于中医“血证”范畴，与中医“肌衄”“斑毒”“紫癜风”“葡萄疫”等病证相似[2]。现大多数医家认为过敏性紫癜乃外感风热湿毒，内舍肺脾与气血相博，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，内渗肠道，血瘀气滞，湿热瘀毒，流注关节，下渗膀胱使然。中医藏象学认为：肺主气，朝百脉，主行水，主宣肃，主治节。因此，导师万英主任医师结合多年临床经验，认为肺与过敏性紫癜的发病关系密切，并从肺论治过敏性紫癜，取得较好的疗效。

1 万英主任医师从肺治疗儿童过敏性紫癜

1.1 肺主气、朝百脉与本病的发病 气是人体赖以维持生命活动的最基本物质，人体气均由肺所主。《素问·五脏生成》说：“诸气者，皆属于肺。”肺通过呼吸而参与气的生成及调节气机的作用。气为血之帅，气能生血、行血、摄血。《灵枢·决气》中说：“水谷入胃，中焦受气取汁，变化而为血。”血在脉中运行，时时赖于气之率领和推动。肺朝百脉实质就是通过肺主气、司呼吸的生理功能完成助心行血。若肺主气的功能正常，则全身各脏腑经络之气旺盛，气的升降出入运动协调通畅，肺助心行血的功能正常，血行脉中。万英主任医师结合多年临床经验从肺这一生理特点出发，认为若气机郁结，则血行障碍，血运不畅，血液瘀滞停积而为瘀血，瘀阻血络，血不循经，渗于脉外，留于肌肤，积于皮下，而形成紫癜。或肺气虚衰，气虚则血行不畅，形成瘀血，或气不摄血，血不循经，外溢皮肤，内渗肠道，流注关节，下渗膀胱而发为此病。

1.2 肺主宣肃与本病的发病 肺主宣肃，宣谓宣发，即宣通发散之意，肃谓肃降，即清肃下降之意。皮为一身之表，为人体抵御外邪的屏障，皮的滋养和护卫有赖于肺气的宣肃。肺将脾所转输的水谷精微和津液分布到全身，外达皮毛，以滋养四肢百骸，肌腠皮毛。肺有宣发卫气的作用，卫气源于脾所运化的水谷精微，靠肺气之宣发而布散全身，外达肌表，卫气具有护卫肌表皮毛，调节和控制腠理开阖的作用。卫气充盛，肌表固密，机体御邪能力强，不易受外邪侵袭。若卫气虚弱，御邪能力低下，皮肤腠理疏松，汗孔异常开启，易感外邪，风热湿毒入侵，热伏血分，内搏营血，灼伤络脉，迫血妄行，络伤则血溢，血不循经，渗于脉外，留于肌肤，积于皮下，而形成紫癜。

1.3 肺脾关系 机体气的生成主要依赖于肺的呼吸功能和脾胃的运化功能，肺所吸入的清气与脾胃运化的水谷精微之气是组成气的主要物质基础。因此，肺脾功能是否健全，与气的盛衰密切相关。同时，脾化生的水谷精微，有赖肺气的宣肃才能敷布全身，肺维持生理活动又需脾运化的水谷精微之充养，两者相相辅相成。《医方集解·补养之剂第一》中：“脾者，万物之母也，肺者，气之母也，脾胃一虚，肺气先绝。”若肺脾虚弱，则皮肉不能得以滋养，外邪易侵，正气不足，不能驱邪外出，肺主气，合皮毛，脾统血，主肌肉，风热湿毒与气血相博，灼伤脉络，血不循经，外溢肌肤，积于皮下而发病；或肺脾不足，气不摄血，脾不统血，血溢脉外而发病；或肺失宣肃，子病犯母，致脾失健运，湿浊内生，湿瘀化热，阻滞气机，气滞血瘀，血不循经，溢于肌肤，阻滞肠道，下注关节，灼伤膀胱肾络而发病。

1.4 肺肝关系 肺主宣肃，肝主疏泄，肝气以升发为宜，肺气以肃降为顺，肝升肺降，升降协调，全身气机调达。气为血之帅，只有气机条畅，其行血、摄血功能正常，血液得以正常行于脉中。若肺失宣肃，伤及肝木，或肝失疏泄，木火刑金，全身气机不畅，则影响气行血、摄血功能，血不循经而发病。因此万英主任医师认为肺脏、肝脏一升一降，相互依存，相互为用使气机条畅，是防止过敏性紫癜这类出血性疾病的保障。

1.5 肺肾关系 结合临床，导师万英主任医师认为过敏性紫癜多伴有肾脏损害。在生理上，一方面肺为水上之源，肾为主水之脏，肺宣发肃降而主行水的功能，有赖于肾气的蒸腾气化；肾主水司开阖的功能，也有赖于肺的宣发肃降和通调水道。肺肾协同，才能保证体内水液输布与排泄的正常。若肺肾功能失调，水液代谢障碍而生湿浊水饮，化瘀化热，血行不畅，迫血外出而发病。另一方面，肺肾之阴，相互资生。本病后期，热毒邪气易致阴虚，其中肺肾阴虚较为常见。虚火亢盛，进一步损害人体真阴，形成恶性循环，万英主任医师认为肺肾阴虚既是过敏性紫癜损伤人体正气的结果，又是进一步加重本病的病因。

2 万英主任医师从肺论治过敏性紫癜的选方用药特点

2.1 风热之邪外侵，灼伤血脉者 宜祛风清热，凉血安络。风热伤络所致本病多起病急，斑疹色鲜红，大小形态不一，多伴有发热，咽红，咳嗽，腹痛，便血，尿血，或发病前多有上呼吸道感染史，舌质红，苔薄黄，脉浮数。万英主任医师在临床上多选用银翘散加减，皮肤瘙痒者加地肤子、蝉蜕、钩藤，祛风止痒；尿血者，加白茅根、小蓟、茜草，凉血止血；关节痛者，加秦艽、防己、牛膝，祛风通络；腹痛者，加木香、延胡索，行气止痛。

2.2 肺热炽盛，肺之热从气分入营血，血热妄行者 宜清肺解毒，凉血消斑。肺热所致本病，皮疹呈针尖大小，泛布遍体，色深红，多伴见鼻衄，自觉手足心发热，日晡尤甚，气喘咳嗽，口渴，腹痛，尿血，舌红苔黄，脉数。万英主任医师在治疗此证型时，以四皮汤[3]加减，方中桑白皮、地骨皮清肺热而泻金火，是钱氏泻白散之主药，丹皮、赤芍、紫草、白茅根、仙鹤草清热凉血，息由肺入血之火。伴症加药如上。

2.3 肺脾两虚，气阴不足者 宜益气养阴，敛血潜阳。气阴两虚所致本病，或见斑疹，色淡量少，或衄血，或尿血，面白唇淡，舌淡苔少，脉沉细或浮软无力。治疗上可选用补中益气汤合三甲复脉汤。万英主任医师治疗该证型时，若鼻衄者，去升麻、柴胡，加仙鹤草、白茅根凉血止血；齿衄者，加黄连、肉桂引火归元；呕血者，加白芨、乌贼骨和胃止血；尿血者，加刺猬皮、乌梅炭酸涩敛血。

2.4 肺肝不调，气机不畅者 宜疏肝泻肺，凉血安络。肝火犯肺所致本病，发病急，皮疹颜色鲜艳，面红耳赤，胸胁胀满，烦躁易怒，舌红，苔黄微厚，脉弦数。治疗上万英主任医师多选用柴胡疏肝散合泻白散加减。

2.5 肺肾阴虚，虚火灼伤血络者 宜滋阴降火，凉血止血。肺肾阴虚所致本病，皮疹时发时止，手足心热，咽干咽痛，干咳少痰，夜间汗多，舌嫩红，苔少，脉细数。方选知柏地黄丸合二至丸加减。

3 典型病案

杨某，女，6岁，2013-03-04初诊。患儿不慎受凉后出现发热，鼻塞，咽痛，当地某医院治疗3 d后热退，开始出现双下肢深红色斑丘疹，压之不退色，抚之碍手，伴偶有腹痛，咽痛，大便干，小便黄，舌红，苔黄稍厚，脉数。尿常规：隐血(++)。证属风热犯肺，灼伤血络宜疏风清热，凉血安络。方用银翘散合犀角地黄汤加减，银花、连翘、牛蒡子、水牛角、生地黄、赤芍、丹皮、枳壳、荆芥、防风各10 g，白茅根15 g，薄荷、甘草各6 g。日一剂，水煎服，共5剂。

2013-03-10二诊。患儿皮疹大部分消退，偶有新发，无咽痛、腹痛，舌红，苔黄微厚，脉数。尿常规：隐血(++)；上方去荆芥、薄荷、防风、枳壳，加白花蛇舌草、炒藕节、小蓟、蒲黄、滑石、通草各10 g。日一剂，水煎服，共6剂。

2013-03-17三诊。患儿皮疹消退，未见新发，自觉手足心热，夜间汗多，舌红，苔少，脉细数。尿常规：隐血(+)。方用知柏地黄丸合犀角地黄汤加减，知母、黄柏、熟地、生地、水牛角粉、山药、山茱萸、丹皮、茯苓、枸杞、黄精各10 g。日一剂，水煎服，10剂。

2013-03-28四诊。患儿皮疹无复发，手足心热感消失，夜间汗减少，二便调，舌淡红，苔薄白，脉平。尿常规正常。上方去知母、黄柏，加黄芪、防风各10 g。一日半一剂，水煎服，10剂。

2013-04-10五诊。患儿未复发，停药观察。随访1年无复发。

4 讨论

过敏性紫癜的发病与“风热、虚、瘀”密切相关，万英主任医师认为本病初期多为风热犯肺，肺之热从气分入血。《时病论》中曾曰“推其身见红点，即方书所谓小如蚊咬着为疹，是为肺热之后。”患儿初诊时，仍有咽痛、鼻塞，外感症状未消，皮疹深红色，为肺热入血分，故初诊选用银翘散合犀角地黄汤。方中银花、连翘、牛蒡子清热解毒、利咽消肿，荆芥、防风辛散表邪，水牛角清热解毒，凉血散瘀，生地、丹皮、赤芍、白茅根清热凉血散瘀。患儿二诊时，呼吸道症状消失，仍有部分皮疹，尿检隐血仍为++，故予犀角地黄汤合小蓟饮子加强凉血止血作用，此诊加小蓟清下焦热、凉血止血，蒲黄、藕节止血消瘀，佐以滑石、通草清下焦热。患儿三诊时皮疹消退，但仍有镜下血尿，自觉手足心发热，此乃热邪伤阴，虚火灼伤血络，辨证为阴虚火旺，选用知柏地黄丸合加减滋阴清热，凉血止血，方中三补三泻，补而不滞，知母清热泻火，黄柏清下焦热，泻火除蒸。恢复期间予六味地黄丸合玉屏风加减继续补肺肾之阴，益气固表，提高自身免疫，预防复发。本病的发作常因外感及饮食不当而诱发，万英主任医师认为肺系为外邪入侵的主要门户，肺与大肠相表里，上下呼应，从肺论治本病，以杜绝其诱因，阻止其复发，在临床上收到了较好的疗效。

据近年来临床统计发现，过敏性紫癜的发病率呈逐年上升趋势[4]。中医药治疗更能体现个体化原则，可针对患儿的具体病情缓解和改善其症状和体征。本病中医的辨证论治尚无统一标准，从肺论治过敏性紫癜有其充分的理论基础，临床也有其疗效，但治疗时仍不可忽略其他脏腑与过敏性紫癜生理病理的联系，应注意中医诊治疾病的整体观。

[1] 王海燕.肾脏病学[M].2版.北京：人民卫生出版社，1996：906-911.

[2] 汪受传.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，1998：790.

[3] 常克.中医病证治验条辨[M].北京：人民卫生出版社，2009：12.

[4] 厉洪江，张迎辉，刘翠华，等.血浆血管内皮生长因子、尿微量白蛋白及β2-微球蛋白与过敏性紫癜患儿早期肾损伤的相关性[J].新乡医学院学报，2008，25(2)：173-175.

(本文编辑：李志文)

610075 成都，成都中医药大学临床医学院(陈燕)；610031 成都，四川省中医药科学院中医研究所(万英)

陈燕(1986-)，女，成都中医药大学2012级硕士研究生在读。研究方向：小儿肺系、脾系疾病研究，E-mail：15928538290@163.com。

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