中国多发性骨髓瘤工作组外科专家委员会成立及学术会议的会议纪要

2015-01-21杜心如胡永成肖建如陈文明

中国骨与关节杂志 2015年7期

关键词：骨病浆细胞骨髓瘤

杜心如胡永成肖建如陈文明

作者单位：100020 北京，首都医科大学附属北京朝阳医院骨科 ( 杜心如 )，血液科 ( 陈文明 )；300211 天津医院骨肿瘤科 ( 胡永成 )；310000 上海长征医院 ( 肖建如 )

中国多发性骨髓瘤工作组外科专家委员会成立及学术会议的会议纪要

杜心如胡永成肖建如陈文明

【关键词】多发性骨髓瘤 Multiple myeloma；浆细胞瘤 Plasmacytoma；肿瘤，浆细胞 Neoplasms, plasma cell；会议摘要 Meeting abstracts

2015 年 5 月 17 日，国际骨髓瘤基金会中国多发性骨髓瘤工作组外科专家委员会成立及学术交流会，在北京国家会议中心举行。国际骨髓瘤基金会主席、著名骨髓瘤专家、D-S 分型人创立者 Brian GM Durie 教授亲自为各位委员颁发证书并作了简洁发言。Durie 教授说他很高兴在中国看到了有关多发性骨髓瘤骨病外科治疗的专著，迄今为止，这是世界上第一本有关外科治疗的专著。骨髓瘤骨病随着化疗、造血干细胞移植的进步，骨髓瘤患者的生存期已经提高了很多，欧洲患者中位生存期已经达到 60 个月。随之而来的是骨相关事件随之增多，如何更好地治疗这些骨病是提高生活质量、延长生存期的关键问题之一。外科治疗是重要的解决方法，但目前相关研究很少，尚没有相关的专家共识或指南发布，希望中国外科专家能够在多发性骨髓瘤工作组的组织下尽快开展工作，加强围手术期管理、完善术后疗效评价等。同时指出，多学科合作是治疗多发性骨髓瘤骨病的趋势，在世界范围内除了国际交流、新药研发、评估体系建立，血液科、骨科、放疗科、病理科医生的团队合作攻关是未来诊治的方向和模式。

浆细胞肿瘤是起源于骨髓的一种原发性和全身性恶性肿瘤。WHO 将其分为多发性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 和浆细胞瘤 ( plasmacytoma ) 2 个亚型；其中浆细胞瘤又分为髓外型 ( extramedullary plasmacytoma，EMP ) 和骨的孤立性浆细胞瘤 ( solitary plasmacytoma，SP )。

一、多发性骨髓瘤骨病的范畴 ( multiple myeloma bone disease，MMB )

有关多发性骨髓瘤骨病的界定，不同学者有着不同的理解。会议认为，多发性骨髓瘤 ( multiple myeloma，MM ) 由于溶骨性破坏，导致顽固性骨痛、病理性骨折、脊髓及神经根压迫症、脊柱压缩性骨折及不稳定、软组织肿块、髓外浆细胞瘤，均属于骨病范围，也称骨相关事件 ( bone-related event )。多发性骨髓瘤病理变化涉及各个系统，其中继发的弥漫骨质疏松、淀粉样变性及周围神经病等也可能需要外科治疗，但尚无资料列入骨病范畴，需要进一步研究。

二、骨孤立性浆细胞瘤 ( solitary plasmacytoma )

参会学者一致认为骨孤立性浆细胞瘤可选择手术治疗或放疗，所以术前诊断很重要。参照相关诊断标准，以鉴别是否为多发性骨髓瘤。目前主要问题是全身普通 X 线片的假阴性率较高，骨破坏在＞30% 时才能被发现。全身低剂量 CT 及 MRI 可以提高其敏感性，可以发现＞0.5 cm 的病灶，以除外隐匿性 MM。MRI 可以更好地发现骨髓浸润，但对骨破坏并不灵敏，SPECT可以反映骨代谢改变，联合应用可以发现早期骨病变。对于确诊的骨孤立性 MM，手术的方式以扩大切除、重建为主要术式。对于不能扩大切除的病例，是选择放疗后进行边缘切除？还是边缘切除及重建后再放疗？尚有不同意见。骨孤立性浆细胞瘤预后较 MM好，但均认为应进行密切随访观察，只有进展至 MM时，方可进行化疗。问题是如何早期发现隐匿的病灶。目前，有些临床上诊断为骨孤立性浆细胞瘤的病例，实际上为 MM，所以影像清晰的 X 线、CT、MRI、SPECT 及 M 蛋白检测很重要，每 3 个月进行 1 次骨髓检查是避免误诊、漏诊的关键措施。

三、髓外浆细胞瘤 ( extramedullary plasmacytoma，EMP )

髓外浆细胞瘤以四肢及脊柱旁软组织常发，既可能是独立单发，也可能是 MM 伴发病变，二者预后差别明显。孤立性髓外浆细胞瘤预后好，以扩大切除或边缘切除为佳，可辅以放疗，但是否放疗还是手术治疗有争论。一般可采用放疗加手术治疗更佳。MM 伴髓外浆细胞瘤可能在初诊时就存在，亦可发生在治疗期间，即使化疗期间，肿瘤仍断续增大，其预后差。治疗应在化疗基础上，干细胞移植结合手术治疗、放疗，由于病情复杂，其治疗方案应与血液科医生共同制定，具体哪种方案更好，目前还很难下定论，尚需进行更多病例的随访观察及前瞻性研究。

四、多发性骨髓瘤的外科治疗

1. 椎体成形术 ( PKP，PVP ) 治疗 MM：主要用于MM 脊柱椎体溶骨破坏，不伴发或伴发病理压缩骨折而不伴有脊髓压迫症。由于 MM 是富血供的肿瘤，穿刺后出血较为汹涌，是造成骨水泥渗漏的重要原因。胡永成报告了应对方法：( 1 ) 前进：如果造影时造影剂迅速、直接进入静脉，此时穿刺针尖部应当继续前进，而不是后退，因为针道已经形成，造影剂将继续进入相通的静脉系统，即使退出穿刺针，也会有一些造影剂进入静脉，此时穿刺针继续前进穿过静脉，则可减少渗漏的发生；( 2 ) 穿刺针不动，将明胶海绵刮成海绵丝，用造影剂＋海绵丝吸入注射器，通过穿刺针注入椎体，达到止血目的。专家认为 PKP、PVP 均可达到立即止痛、稳定椎体的目的，可单独使用，亦可与手术联合应用。PKP 同时取材活检可明确诊断，或提供病理组织，应常规进行。需要注意的是，目前不少多发性骨髓瘤被误诊为骨质疏松性压缩性骨折，当椎体反复出现骨折及多次 PKP 时应特别注意。

2. 椎体骨折合并脊髓神经根压迫或脊柱不稳定：对 MM 患者椎体骨折合并脊髓神经根压迫症或脊柱不稳定时应开放手术。手术以后路为主，椎板切除减压，肿瘤部分切除或刮除，椎体内骨水泥填充，椎弓根螺钉内固定可以有效地止痛，解除脊髓压迫，稳定脊柱，疗效显著，可以恢复神经功能，二便恢复。对于单发病变，是否行 En bloc 手术尚有争论。但对于MM 合并椎管内病变或椎体骨折压迫脊髓神经根，但尚未出现临床症状者是否进行手术？尚有争议。对进行减压内固定，联合 PKP 椎体内注入骨水泥填充，也可使用钛网重建。

3. 合并四肢长骨病理骨折的治疗：对 MM 患者合并四肢长骨病理骨折者，以手术治疗为主，放疗并不能治疗骨折。由于发生病理骨折后，患者疼痛剧烈、畸形及功能障碍明显，与会者一致认为骨折一旦发生应尽快手术。术前可临时应用皮牵引、石膏托或支具外固定。外固定并不能使骨折愈合，这与创伤性骨折有所不同。内固定方式以钛质板、螺钉或髓内钉为主。对合并股骨颈骨折患者，则首选人工股骨头置换术。骨缺损处填充骨水泥，但是否进行自体骨或异体骨移植？尚有争论。杜心如认为骨水泥首选，而不使用自体骨，因为 MM 患者自体骨可能被肿瘤破坏。另外也可能植骨块内就携带肿瘤组织，异体骨是否被吸收破坏尚未定论。

4. 术前评估：由于 MM 患者需要 MRI 进行评估病情，所以内固定器械材质应以钛质为首选，以免影响MRI 检查。

MM 病情复杂，与普通骨科疾病相比，凝血功能障碍发生率较高。血常规、凝血四项反映其凝血状态一个节点变化，但对评估手术出血量的作用有限，血栓弹力图从某种程度上弥补了上述不足。杜心如认为：血常规、凝血四项、血栓弹力图，联合应用可以较全面地评估凝血状态，预测出血风险。血常规重点在血红蛋白、血小板数量；凝血四项注重出凝血时间；血栓弹力图可以反映凝血启动及过程、血凝块形成及溶解过程的动态变化。许多 MM 患者血小板数量较少，但功能亢进。血小板数量增多，但由于高黏滞血症的存在而功能降低，还有纤维蛋白原功能障碍等。

MM 骨病多为老年人，常合并贫血、低白蛋白及应用皮质激素，合并糖尿病、高血压，这些均不利于切口的愈合，MM 骨病手术是否更易出现切口不愈合或感染呢？杜心如报道：107 例次 MM 骨病手术，均未出现切口感染或不愈合。这与常规手术有所不同。为了探讨此类患者是否存在有利于切口愈合的因素，用免疫组化法观察了 MM 骨病患者手术切口皮缘的 VEGF、CD3、CD34 的表达，并与非 MM 患者皮缘组化结果进行对比，发现 MM 骨病的该三项指标均高于非 MM 患者，差异有统计学意义，这说明 MM 骨病患者切口皮缘毛细血管生成丰富及血供好，这可能是 MM 骨病患者切口反而易愈合的原因之一。

五、预后

MM 骨病手术治疗是否能够延长生存时间尚无定论。杜心如报道：68 例随访结果，该组病例均为 D-S III A～III B 期患者，中位总生存时间为 42～51 个月，术后生存时间 26～28 个月，总生存时间与 MM 类型无显著相关。确诊至手术时间较短的患者，术后生存时间较长，反之则较短，二者差别显著。LDH，浆细

?胞瘤比率＞30% 是影响手术后生存时间的独立预后因素。这一组临床资料显示外科治疗延长总生存时间有限，但是否延长生命，还需进一步研究。这些资料可能为预后及手术危险分层提供思路。

此次会议内容丰富，集中展现了我国在 MM 骨病手术外科治疗方面的成绩，但仍然处于起步阶段，需要进一步积累资料。多学科合作，包括流行病学专家加盟会使研究更加出色。

( 本文编辑：李贵存 )

( 收稿日期：2015-05-29 )

DOI:10.3969/j.issn.2095-252X.2015.07.019

中图分类号：R738.1