变应性鼻炎与肾阳虚及温补肾阳法关系的探讨

2015-01-21张珺珺王丽华胡蓉综述郭裕审校

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2015年6期

张珺珺王丽华胡蓉综述郭裕审校

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变应性鼻炎是临床常见病多发病。中医对“鼻鼽”的病因病机及治法有很多理论。祖国医学认为肾阳虚是变应性鼻炎发病的主要原因，温补肾阳法是临床治疗变应性鼻炎的基本方法。现就近年来有关肾阳虚与AR发病的理论探讨、温补肾阳法治疗AR的临床观察及实验研究等方面做系统的综合阐述，为临床工作提供指导。

肾阳虚;温补肾阳法;变应性鼻炎

变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)，又称过敏性鼻炎，属I型变态反应，相当于中医学“鼻鼽”范畴。随着社会经济的发展、物质生活的丰富，AR的患病率日渐上升，已成为全球最常见的慢性疾病之一。根据我国11个中心城市电话问卷调查，我国AR患病率约为11%[1]，且呈现逐渐上升的趋势。祖国医学认为肾阳虚是变应性鼻炎发病的主要原因，温补肾阳法是临床治疗变应性鼻炎的常用方法。现就近年来有关肾阳虚与AR发病的理论探讨、温补肾阳法治疗AR的临床观察及实验研究等方面做系统的综合阐述。

1 肾阳虚与AR发病的理论探讨

“鼻鼽”病名首见于《内经》。如《素问·脉解》云：“所谓客孙脉则头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”《素问·气交变大论》曰：“岁金不及民病肩背瞀重，鼽嚏。”指出该病主要由于肺气虚，卫表不固，腠理疏松，风寒乘虚而入，犯及鼻窍，邪正相搏，肺气不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏流清涕。肺气的充实，有赖于脾气的输布，肾气的温养，脾肾阳虚，摄纳无权，气不归元，耗散于上，则喷嚏频发，清涕涟涟，症状更加严重。故本病的病机是：肺脾肾亏虚，邪滞清窍。

孙子凯[2]在对变应性鼻炎合并哮喘的辨治思路中认为：肺脾肾虚为本，痰饮为标，外邪侵袭往往是诱发因素。变应性鼻炎患者多因禀赋素虚，肺气虚弱，卫外不固，易遭外邪乘袭，导致肺气失宣，不得通调，津液停聚，鼻窍壅塞，遂致喷嚏，流清涕；又因肺气的充实，有赖于脾气的输布，脾气虚则肺气虚，而气之根在肾，肾虚则摄纳无权，气不归元，阳气易于耗散，风邪得以内侵致病，故本病标为风寒外袭、肺脾气不得通调，但本为肾阳虚。南京市名中医王湘教授[3]认为，本病病位在鼻，与肺脾肾三脏关系密切，基本病机为肺脾肾三脏阳气不足，水湿不化，聚成痰饮，复受外邪，发为本病。李瑛等[4]结合现代鼻腔检查认为变应性鼻炎患者局部体征多见下鼻甲水肿，鼻腔黏膜淡白或苍白。多因肾阳不足，温煦失职所致。肾阳虚弱，外邪及异气易从鼻窍、皮肤、肌表入侵，正邪相争，则鼻痒、喷嚏频频；肾阳虚弱，气化失职，寒水上泛鼻窍，则鼻腔黏膜淡白或苍白，表现为清涕长流不止、鼻塞。叶占兰等[5]认为肾中阳气的蒸腾气化作用，一方面对整个津液代谢起着主宰和调节作用，另一方面直接参与津液的输布，对津液进行蒸清泌浊的加工。将清者蒸腾，复归于脾肺，重新参与体内环流循行，剩余之浊者则化为尿液，注于膀胱。因此，只有肾中阳气充盛，肺才能得到温养，吸人之气才能经过肺的肃降下纳于肾。肾中阳气不足，气不归元，肾失摄纳，气浮于上可致喷嚏频频。肾阳不足，气化不利，水液内停，寒水上泛，壅塞鼻窍可致鼻鼽。故王永钦[6]在权威论著中提出肾阳不足，温煦失职是“鼻鼽”发生的基本病因。

2 温补肾阳法治疗AR的临床观察

温补肾阳法是临床治疗变应性鼻炎的常用方法，尽管众医家用方各有不同，但临床上的疗效明显。胡国让等[7]在澳大利亚悉尼大学应用温肾阳益气的中药复方别敏（由黄芪、黄芩、淫羊藿、防风、五味子、乌梅肉、银杏叶、补骨脂、白芷、地黄、黄精11味中药按一定比例提取而成）治疗常年性变应性鼻炎，并进行了严格的随机、双盲、对照临床试验，证明别敏能明显改善鼻痒、喷嚏、流涕、鼻塞等临床症状，有效率为80%，但其作用机制不明。杨红[8]应用自拟鼻炎固本方治疗脾肾阳虚型常年性变应性鼻炎，药物组成：炙麻黄25g，桂枝25g，白芍25g，炙甘草25g，制附子25g，干姜15g，细辛7g，五味子25g，紫河车50g，熟地25g，鹿茸15g，北虫草25g，红参25g，蛤蚧2对(去头足)。流涕不止加石榴皮25g、乌梅25g；鼻塞加辛夷25g、苍耳子25g。上药共研细面，每次服5g，1日2次，用温开水送服，或用蜂蜜调服。治疗组30例中显效20例 (66.7%)，有效6例(20%)，无效4例(13.3%)，总有效率为86.7%。杨洋等[9]应用自拟补肾脱敏汤，组成：黄芪40g、党参20g，茯苓15g，白术10g，诃子10g，甘草5g，细辛5g，荆芥10g、白芷10g、当归10g、陈皮10g、防风10g、苍耳子10g、桔梗10g，肉苁蓉15g，金樱子lOg，肉桂8g，丝瓜藤15g、大枣15g，薏苡仁20g。水煎服，每剂服2d，每天服2次，10剂为1个疗程。疗程间休息l0d。连服3个疗程；结合曲安奈德注射穴位，取穴：双侧足三里穴，每月穴注1次，连续穴注3次。治愈55例，好转16例，治愈为率为77.46%。

还有一些知名医家在临床医案中体现其辨证思路和用药。干祖望教授[10]认为“鼻鼽”为元阳无火证，当然取补肾温阳一法，临床常用附桂八味汤或右归饮进行加减，加入蝉衣、干地龙等，效果尤佳。王士贞教授[11]认为肾阳虚型变应性鼻炎，多属虚寒，故温补下元以助卫阳是治疗该病的根本之法，本法的代表方为金匮肾气丸，临床上多在此基础上进行加减，增加一些益气摄津开窍之药，如防风、白术、五味子等，效果较好。刘莉副教授[12]亦认为益气温肾是治疗本病的治本之法，而患者并非必须具有腰膝酸软、畏寒肢冷等肾虚之证，肺肾同治，用玉屏风散或苍耳子散加胡桃肉、山茱萸、覆盆子、金樱子等温阳的药物治疗本病都能取得良效。

3 实验研究

中医认为肾与命门本同一气，是人生生不息之根，正气的产生不能离开肾阳的温煦。故肾与免疫具有十分密切的关系。目前，对肾阳虚的现代免疫学研究主要集中在肾阳虚的细胞免疫等方面。早在上个世纪七十年代到九十年代就由沈自尹院士[13]领导的团队通过大量实验证实：作为神经-内分泌-免疫网络（NEI网络）的核心：下丘脑—垂体—肾上腺轴（HPA轴）与肾阳虚关系密切。

在变应性鼻炎与肾阳虚及温补肾阳法的机制方面，各医家也有着深入的研究。在沈自尹院士领导的复旦大学附属华山医院中西医结合研究所对采用温补肾阳法自拟的中药复方别敏临床取得肯定疗效的前提下，对其作用机制进行了系统的研究：①中药复方别敏能明显减少变应性鼻炎模型小鼠的抓鼻和喷嚏数；抑制植物血凝素A和卵清蛋白刺激引起的脾脏淋巴细胞增殖；降低血清总IgE和oVA特异性IgE含量，具有抑制脾脏淋巴细胞增殖，降低血清IgE等作用[14]。②中药别敏具有明显改善致敏大鼠鼻黏膜血管通透性作用。表明别敏具有缓解变应性鼻炎临床症状的作用，可能与改善鼻黏膜血管通透性有关[15]。马华安等[17]对中医耳鼻喉科泰斗干祖望的经验方鼻敏温阳方(组成：干姜6g、高良姜6g、桂枝10g、仙灵脾10g、黄芪10g、五味子10g、地龙10g、甘草3g、辛夷6g)进行了深入的实验研究发现：①大剂量中药组的血清IL-4水平明显低于西替利嗪组，提示鼻敏温阳方对肾阳虚证AR的治疗机制可能与免疫调节有关[16]。②大剂量中药组的鼻黏膜嗜酸性粒细胞计数明显低于西替利嗪组、小剂量中药组；西替利嗪组与小剂量中药组的计数差别不大，说明鼻敏温阳方能减少嗜酸性粒细胞的聚集及活化，阻断变态反应的进程。

还有些研究者侧重于温补肾阳法的研究。阮岩等[18]不限于自拟方，通过经方金匮肾气丸研究温补肾阳法的作用机理，研究表明：金匮肾气丸能下调实验性变应性鼻炎大鼠血清IL-4和IL-5水平，上调IFN-7和IL-2水平，即可纠正失衡的Thl/Th2细胞因子，使体内Th细胞分化偏移发生逆转，促进Thl/Th2分泌的细胞因子比例恢复平衡,这可能是温补肾阳法对变应性鼻炎产生治疗作用的机理之一。并在此基础上通过临床病例，对变应性鼻炎患者治疗前后血Thl/Th2细胞因子及T-bet/GATA-3转录因子水平进行研究[19]：温肾补阳法可通过调节T-bet/GATA-3表达，纠正失衡的Thl/Th2细胞因子网络，从而对变应性鼻炎产生治疗作用。

4 结语

综上所述，肾阳虚是变应性鼻炎发病的根本，温补肾阳法是治疗的基本大法。在“肾为根本”的中医理论指导下，在对肾阳虚与变应性鼻炎关系的研究，从古至今的众多医家在其理论、临床和实验等各个方面进行了深入的探讨和研究，但尚有诸多不足。理论探讨方面，各医家争鸣，总体上都认可肾虚为根本，但辨证思路略有不同；临床治疗方面，温补肾阳法疗效明显但相比较其他治疗方法并不具有突出的疗效优势；实验研究方面，侧重于温补肾阳类的方剂或方法的基础研究，对肾阳虚导致变应性鼻炎直接相关的基础研究较少。需要指出的是肾阳虚是变应性鼻炎发病的根本，并非否定其他理论和方法。中医学素来强调整体观念与辨证论治，对变应性鼻炎的研究也要从整体出发进行防治，在具体辨证施治时以温补肾阳为基础的同时还应兼顾肺、脾两脏。

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