鼻内镜下单极电凝治疗122例顽固性鼻出血患者的临床分析

邱燕华

·经验与教训·

鼻内镜下单极电凝治疗122例顽固性鼻出血患者的临床分析

邱燕华1

顽固性鼻出血[1]亦称难治性鼻出血是耳鼻咽喉科常见急诊之一，属于鼻出血中的急、重症，临床定义为经传统局部压迫、血管收缩剂、镇静剂等方法均无法控制的鼻出血是临床常见的急、危、重症疾病之一，是鼻腔、鼻窦疾病常见症状，同时也是某些全身疾病症状之一，特别是鼻腔动脉性鼻出血来势凶猛，出血量大，出血点较难寻找，并且严重者可大量出血，甚至休克、死亡。本研究从2011年1月～2014年6月笔者治疗122例顽固性鼻出血患者，均在鼻内镜下准确找到出血部位，并采用烧灼及明胶海绵微填塞治疗，取得了满意疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年1月～2014年6月在我院进行治疗顽固性鼻出血的患者122例，男75例，女45例，年龄35～81（59.5±2.3）岁，均为反复鼻腔大量出血。其中合并高血压病85例，冠心病15例，糖尿病20例。其中右侧鼻腔出血66例，左侧出血54例，双侧出血2例。出血部位：下鼻道穹窿部后端46例，嗅裂区38例，中鼻道后端18例，鼻咽部12例，鼻中隔陷窝等其他部位8例。所有病例均经2次或2次以上的前和/或后鼻孔填塞后仍有反复出血，单次出血量100～300ml。均排除明显肝肾功能异常、出血性疾病、占位性病变及其他严重的全身性疾病等情况。

1.2 方法

本次研究主要采用鼻内镜辅助下单极电凝手术治疗，患者仰卧位，在0°或30°鼻内镜在电视成像系统直视引导下，将鼻腔填塞物全部取出后，使用吸引器将患者鼻腔内的血凝块进行清除，并对患者的鼻中后部、下鼻道、鼻咽部、嗅区等地方进行多角度检查，在探查的过程中要保护好患者的鼻黏膜，在鼻内镜的辅助下查找出血部位后，对患者进行1%盐酸丁卡因胶浆+20ml生理盐水和10ml的肾上腺素棉片进行收缩双侧鼻腔并黏膜麻醉，同时按顺序依次查明出血点，重点留意易出血部位如下鼻道穹窿部、嗅裂鼻中隔区、中鼻道后端等，查找过程中注意鉴别出血点与黏膜糜烂、血管曲张等情况，对于有怀疑的不明确出血点，可采用单极电凝器轻轻触之即可诱发再次破裂出血。明确出血部位后，采用鼻内镜下单极电凝止血，电凝时间不宜过长，出血区黏膜变发白或焦黄即可。如未能发现明确出血点时，可采用止血膨胀海绵或碘仿纱条在鼻内镜下填塞可疑部位，一般3～5d 后抽出。术后给予金霉素眼膏涂鼻腔及应用口服抗感染、止血药物等治疗，嘱患者忌挖鼻、拧鼻。

1.3 疗效评定[2]

对患者的疗效分成显效、有效、无效。其中显效：患者鼻内症状消失，抽取填塞物之后无出血，患者鼻黏膜无肿胀和糜烂现象。手术后对患者进行6个月的随访工作，患者无鼻出血现象。有效：患者症状明显减轻，

2 结果

鼻内镜下发现下鼻道穹窿部后端出血46例，嗅裂区出血38例，中鼻道后端出血18例，鼻咽部出血12例，鼻中隔陷窝等其他部位出血8例。经一次止血治疗成功116例，二次止血成功4例；二次治疗失败4例，1例合并严重鼻中隔偏曲，二次住院手术矫正鼻中隔后治愈，1例患者出现新的出血点，再次止血后治愈。本组病例无一例死亡及鼻腔粘连发生，无一例发生心脑血管及其他并发症。全部随访1～3个月，未再出现鼻出血。

3 讨论

鼻出血是一种常见的耳鼻咽喉科症状，多由鼻腔、鼻窦疾病引起，可表现为间歇性反复出血，也可呈持续性出血，严重的鼻出血易导致患者休克，威胁患者的生命[3]，明确出血部位并及时有效止血是鼻出血治疗成功的关键[4]。治疗的基本原则是寻找出血点，采取有效的方法迅速止血，但常规的前鼻镜对于鼻腔中后段出血很难找到出血点，耳鼻咽喉科多采用前、后鼻孔填塞术，内镜下微波、电凝术，颌内动脉或颈外动脉结扎等方式进行治疗；而采用前、后鼻孔填塞方法治疗带有很大的盲目性，不但患者痛苦，而且效果也不十分理想，仍有5%来源于后鼻孔出血的患者疗效不确定[5]。其中颈外动脉结扎风险较高，严重的可危及生命，双极电凝对隐蔽处如蝶筛隐窝及下鼻道穹窿部后端的出血操作较困难。传统的治疗多采用鼻腔填塞处理，但该法盲目性大、并发症多、增加患者痛苦，尤其对于全身状况较大或伴有高血压、冠心病的老年患者，很容易发生缺氧、心肌缺血、失眠、头痛甚至昏厥、休克等并发症，而且顽固性鼻出血部位多位于较为隐蔽的鼻腔后部，填塞效果往往不能获得良好止血效果，即使暂时止血了，其再出血率仍很高[6]。对于该疾病的治疗，找到出血点，可进行电凝治疗，如找不出出血点，不宜行此疗法，需作进一步检查，排除鼻腔、鼻窦占位。鼻内镜具有广阔、清晰的视野，易于明确鼻腔各部位出血点，同时由于单极电凝有电凝及吸引器二种功能，比双极电凝更好操作，尤其是鼻腔后部出血点，在鼻内镜直视下进行单极电凝治疗比双极电凝更方便，具有定位准确，同时可吸除血液更明确出血点，止血迅速，鼻腔黏膜损伤小，减少电粘连，可避免不必要的前鼻孔或后鼻孔填塞。鼻出血的治疗方法很多，包括填塞压迫、烧灼／冷冻／激光／射频、选择性血管栓塞、相关血管结扎等。选择性血管栓塞技术对设备要求较高，经济代价高昂，疗效确切，难以在基层医院及门诊普及[7]。电凝止血术是利用高频电极端与人体组织之间形成的电弧在出血点附近形成的碳化作用，封住出血部位。电凝止血的优点在于患者需要的填塞棉条比较少或者不用填塞，在最大程度上减少鼻黏膜的损伤，患者能够保证一定程度的呼吸，给患者带来的生理上的痛苦少[8]。鼻内镜可直接插入鼻腔深部，借助冷光源的照明、内镜及显示器的放大作用直视鼻腔内部的出血点并在内镜的引导下进行烧灼及微填塞治疗，可以避免填塞的盲目性大、未能准确填塞到出血区及鼻黏膜的损伤较重的缺点。单极电凝有电凝及吸引器二种功能，比双极电凝在鼻腔内操作方便，特别在中鼻道，下鼻道，嗅裂区等隐蔽的部位的出血点，优势更大，鼻内镜下单极可以在门诊一边检查，一边治疗，发现出血的立即止血；而双极还需在吸引器辅助下才能有效止血。

本文结果显示，对于鼻腔黏膜情况和解剖结构基本正常的患者，首发门诊鼻出血，未经鼻腔填塞治疗，急症行鼻腔内镜下单极电凝烧灼治疗，鼻出血的一次治愈率可接近95%（116/122），2例合并严重鼻中隔偏曲，二次住院手术矫正鼻中隔后治愈，2例患者出现新的出血点，再次止血后治愈；本组病例无一例死亡及鼻腔粘连发生，无一例发生心脑血管及其他并发症。可见鼻内镜下查找明确的出血点，单极电凝可精确止血相较于鼻腔盲目填塞的优势，在门诊就能到达止血的目的。既减轻了患者的身心痛苦，又降低患者的医疗费用，节约了医疗卫生资源。

总之，在鼻内镜下单极电凝止血治疗，大大提高了门诊顽固性鼻出血的一次治愈率，有利于患者的身心健康，降低了鼻腔并发症的发生和治疗费用，减少了患者的痛苦，也符合微创治疗的理念，值得临床推广应用。

1 杨大章，程靖宁，韩军，等.难治性鼻出血的出血部位及治疗[J].中华耳鼻喉咽头颈外科杂志，2005，40：360 -362.

2 王小群,孙张生,汪静.鼻内窥镜辅助下微波治疗鼻出血的临床应用[J].中外健康文摘,2014,6:97-97,98.

3 田勇泉,孙爱华.耳鼻咽喉头颈外科学.北京:人民卫生出版社,2004:84.

4 骆云珍，钱林荣.鼻出血首次鼻内镜止血失败原因分析[J].中国内镜杂志，2009，15(3)：334-335.

5 Willems PW,Farb RI,Agid R,et al.Endovascular treatment of epistaxis[J].Am Neroradiol,2009,30:1637.

6 MinniA，DragonettiA，Gera R，etal.Endoscopic management of recurrent epistaxis：the experience of two metropolitan hospitals in Italy[J].Acta Otolaryngol，2010，130(34)：1048-1052.

7 许惠明，陈明媛，潘黎明，等.超选择性颈外动脉分支栓塞治疗顽固性鼻出血[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2004，10(2)：115.

8 鲁杰，王继国，马洪峰，等.鼻内镜电凝止血治疗难治性鼻出血[J].中国耳鼻咽喉头颈外科，2012，19(10)：569-570.

（收稿:2014-08-15 修回：2014-09-11）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.021

1 浙江省临海市第一人民医院（341000）

邱燕华，主治医师,Email:13586139432@163.com