鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤经鼻内镜手术的疗效观察

2015-01-21陈志凌尹文华钱亚昇徐世影陈艳春吴华为

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2015年6期

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目的探讨鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤的经鼻内镜手术方法及疗效。方法对18例鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤患者行鼻内镜下肿瘤切除术，按Krouse分期为T1 4例、T2 11例、T3 3例。结果所有患者术后随访12～60个月,平均28.4个月。治愈15例，3例复发,其中1例伴有癌变，复发率16.7%（3/18）。结论KrouseT1-T3期鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤经鼻内镜手术切除疗效确切。减少复发的关键在于根据Krouse分期选择相应术式以完整切除肿瘤并对肿瘤基底部做正确处理以及规范的术后随访。

乳头状瘤；内翻性；鼻窦；内镜

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 (sinonasal inverted papilloma,SNIP)虽属上皮源性良性肿瘤，但高复发性、破坏性生长及易发生恶变是其主要临床特征，临床大多是根据SNIP肿瘤大小、原发部位、生长范围等选择不同术式根治性切除肿瘤。传统手术方式如鼻侧切开术、面中部掀翻术等开放性术式虽然可完整切除鼻腔外侧壁和受累上颌骨,但都存在着术后复发率高、创伤大、遗留面部瘢痕等缺点。近年来，国内外相继报道鼻内镜下切除SNIP手术，取得了较好的疗效。我科自2008年1月～2012年12月间共开展了18例鼻内镜下SNIP切除术，目前术后随访均已超过12个月,现报告如下。

资料与方法

1 一般资料

本组18例SNIP患者,男14例，女4例，年龄19～62岁，所有病例均为单侧发病,左侧10例，右侧8例。术前增强CT和MRI检查提示4例肿瘤局限于鼻腔；11例肿瘤位于窦口鼻道复合体，侵及筛窦和上颌窦，其中3例肿瘤基底部在上颌窦内,但上颌窦外侧壁未见破坏；有2例肿瘤侵犯上颌窦外侧壁和上壁，骨质有破坏，1例肿瘤侵犯蝶窦。按Krouse分期为T1 4例、T2 11例、T3 3例，无T4病例。所有病例均经术前活检病理证实，同时未发现有恶变。

2 手术方式

手术均在全身麻醉下使用鼻内镜进行。根据SNIP侵犯范围和原发部位，术者要选择不同的进路及相应的辅助开放手术技术。如SNIP局限于鼻腔，将其与周围黏膜分离并清楚识别肿瘤基底部后，用咬切钳或切割吸引器切除肿瘤；如SNIP累及窦口鼻道复合体及筛窦、上颌窦者,采用Messerklinger入路完整切除钩突，开放筛窦，完整暴露纸板,向上至筛顶，向下至下鼻甲上缘，向前显露额隐窝,向后至蝶窦前壁，彻底开放各个筛房,切除肿瘤及其基底部边缘粘膜；对基底部在上颌窦内的SNIP,充分开放扩大上颌窦窦口后，结合下鼻道或上颌窦前壁开窗技术清除上颌窦内病变，对于广泛侵犯上颌窦的肿瘤采用鼻腔外侧壁部分切除技术；如SNIP侵犯蝶窦，充分开大蝶窦口，并清除蝶窦内肿瘤。所有肿瘤基底部附近可疑残留黏膜采用电凝烧灼或低温等离子射频消融进行灭瘤处理；可疑基底部骨质用金刚石钻头进行抛光处理，骨粉用大量生理盐水冲洗并及时吸除以防种植播散。

3 术后处理

术后常规应用广谱抗生素5天,48小时后去除鼻腔填塞物,嘱患者每日冲洗术腔，并定期来门诊内镜下清理至术腔完全上皮化。为观察复发情况，术后患者每3个月来院随访一次，至少12个月。

结果

术后病理均提示为内翻性乳头状瘤。术后随访时间在12～60个月,平均随访时间为28.4个月。每次随访均行鼻内镜检查，必要时复查CT。1例患者术后6个月见上颌窦术腔内有息肉样物生长,表面略不平,门诊内镜下予以完整摘除,送检标本病理提示为内翻性乳头状瘤,随访至今未见复发；1例患者术后9个月后发现额隐窝区有肿瘤复发,于外院行鼻侧切开术,术后随访至今未见复发；1例患者术后14个月发现上颌窦内复发伴有部分癌变，在外院接受手术及放疗治疗，后失访。其余15例患者随访至今均未见复发。

讨论

鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤 (sinonasal inverted papilloma,SNIP)是鼻腔、鼻窦常见的良性肿瘤之一，但其特殊的生物学特性使其具有与一般良性肿瘤不同的鲜明特点，表现在破坏性生长方式、肿瘤发展快、术后复发率高、较易发生恶变等，因此临床医生常以对待低度恶性肿瘤的方式来治疗SNIP。以往多采取鼻外进路广泛切除，有时需要进行术后放射治疗，患者痛苦较大，术后生活质量差。近年来，随着鼻内镜技术的进步、影像学的发展及电动切削器的广泛应用使鼻内镜下处理SNIP成为可能，越来越多的有长期随访的临床研究已证实鼻内镜下切除SNIP手术切实可行，患者手术并发症发生和术后复发率均低于传统开放手术[1-3]。

由于鼻内镜下SNIP肿瘤组织常常只能用切割器分块切除，难以整块切除，所以在手术前和术中能准确定位出SNIP的基底部并采取正确的灭瘤技术至关重要。术前CT如发现肿瘤周围骨质“局部增生”或呈“弯曲样改变”则此处可能为肿瘤起源部位，但CT难以区分肿瘤与周边的炎症组织及潴留分泌物。MRI检查T1加权像SNIP表现为等低信号，而周边的炎症组织及潴留的黏性分泌物表现为高信号，增强T1W1肿瘤呈明显不均匀强化的卷曲样“脑回征”表现[4]。因此术前增强CT结合MRI检查对于肿瘤范围的评价有一定价值，对于手术方式的设计和术中基底部位的灭瘤处理也有重要意义。

SNIP最常见于鼻腔外侧壁和中鼻道,也可侵及额窦和蝶窦，少数可破坏骨质向颅内或眶内发展。Krouse认为SNIP侵及的部位及范围与术后的疗效有密切关系，并据此提出肿瘤分期系统，为多数临床研究所采用[5]。回顾相关文献，对于KrouseT1期肿瘤，可行单纯的鼻腔肿瘤切除；T2期肿瘤，可行全筛窦切除术，彻底开放清理各个筛房,尤其是纸板周围、筛顶、额隐窝处；T3期肿瘤，侵及蝶窦内可作蝶窦开放术；若累及上颌窦外壁、底壁或后壁时，可采用经下鼻道或上颌窦前壁开窗辅助入路；对广泛侵犯上颌窦的肿瘤采用鼻腔外侧壁部分切除或泪前隐窝入路上颌窦手术[6]；SNIP基底部陷入额窦内或肿瘤侵及额窦时，可通过DrafⅡ型或Ⅲ型术式解决；SNIP范围较广或两侧额窦同时受波及时，可通过DrafⅢ型手术解决[7]。T4期肿瘤，单纯鼻内镜进路一般难以去除所有病变组织，应采用鼻内镜与鼻外联合径路[8]。通过此次临床观察,我们认为在基层医院开展鼻内镜手术对病变范围较局限的krouse T1～T2期SNIP病例效果较好；T3期SNIP对于术者手术技巧要求较高，如果术者没有把握在内镜下完整切除肿瘤，在术中联合鼻外进路也是一种恰当的选择；至于T4期SNIP，基层医院还是应该采用鼻侧切开术或与内镜联合入路手术以及术后放疗等综合治疗手段。

与开放手术相比,鼻内镜手术创伤小，不遗留面部瘢痕，有利于鼻腔功能恢复；但据统计仍有12%～19%的复发率，且复发多在术后一年以内，因此患者应每3个月进行一次鼻内镜随访,连续1～3年。SNIP复发率高，主要原因还是手术切除不彻底造成残留，尤其是病变范围广泛或原发于较隐蔽部位的肿瘤[9-10]。本组临床观察SNIP复发率为16.7%（3/18），分析这3例患者复发的原因,发现术前增强CT均显示多鼻窦广泛受累，术中出血较多，术者可能并未真正找到肿瘤附着部并对基底部黏膜及骨质进行灭瘤处理。因此需要我们在今后的工作中不断总结鼻内镜下切除SNIP手术经验并加强术后随访，已达到减少复发的目的。

综上所述，我们开展内镜下SNIP切除手术并结合随访结果，体会有以下几点：①术者必需具备良好鼻腔鼻窦解剖知识及熟练的内窥镜手术技术。②术前能运用影像学和鼻内镜检查手段来确定肿瘤的范围；术中正确辨别肿瘤起源部位，并采取不同的进路及相应的辅助开放手术技术，已到达充分暴露肿瘤进而在内镜下全切肿瘤的目的。③将肿瘤基底部黏膜及部分周围正常黏膜从骨壁剥离后完整切除；有时需对肿瘤基底部附近怀疑残留黏膜进行双极电凝烧灼；若肿瘤基底较为广泛或难以辨认的情况下则采用低温等离子射频消融技术；对基底部粗糙骨质要进行部分磨除。④在保留正常黏膜的前提下尽可能开放受累鼻窦，既解除窦腔内阻塞性炎症的刺激，同时有利于术后内镜监测。⑤术后要坚持定期随访，术腔发现新生的肉芽或息肉样组织要及时活检以排除复发。

1 Busquets JM,Hwang PH.Endoscopic Resection of Sinonasal Inverted Papilloma:A Meta-analysis.OtolaryngolHead Neck Surg 2006,134:476-482.

2 Cengiz D,Tekin B,Erkan K,et al.Surgical Treatment of Inverted Papilloma.The Journal of Craniofacial Surgery, 2009,20:1985-1988.

3 郑春泉,孙宝宾,刘颖,等.鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤手术的术式选择.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2005,40: 283-286.

4 董怿,周兵,王成硕,等.CT与MRI检查对单侧上颌窦病变的诊断价值.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013, 48:895-900.

5 Krouse JH.Development of a Staging System for Inverted Papilloma.Laryngoscope,2000,110:965-968.

6 周兵,张罗,刘华超,等.鼻内镜下鼻腔外侧壁切开上颌窦手术.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2007,42:734-738.

7 王德辉,顾瑜蓉,李厚勇,等.鼻内镜手术治疗额窦内翻性乳头状瘤.中国耳鼻咽喉头颈外科杂志,2006,13: 587-589.

8 Lawson W,Patel Zm.The Evolution of Management for Inverted Papilloma.An Analysis of 200 Cases.Otolaryngol Head Neck Surg,2009,140:330-335.

9 袁虎,王荣光.鼻腔-鼻窦内翻性乳头状瘤复发与恶变的治疗.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2002,37:202-205.

10 Kim DY,Hong SL，Lee CH,et al.Inverted Papilloma of the Nasal Cavity and Paranasal Sinuses:A Korean Multicenter Study.Laryngoscope,2012,122:487-494.

（收稿:2014-09-23）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.017