鼻内镜手术治疗蝶窦病变10例临床观察

颜小梅李曼柏正群

鼻内镜手术治疗蝶窦病变10例临床观察

颜小梅1李曼1柏正群1

目的对鼻内镜手术治疗蝶窦病变进行分析总结。方法对2012年8月～2014年12月间采用鼻内镜治疗蝶窦病变的病例进行回顾性分析、归纳该手术治疗的临床疗效。结果所有患者均顺利完成手术，彻底清除病灶，无大出血及视神经损伤等并发症发生，随访半年以上未见病变复发。结论应用鼻内镜手术治疗蝶窦病变，能够取得满意的疗效，是安全有效的手术方法。

蝶窦病变;鼻内镜

蝶窦位于颅底深部蝶骨体内，既往的理论认为慢性蝶窦炎多伴发于后组筛窦及其他鼻窦炎，孤立性病变甚少，近年随着鼻内镜及CT技术的广泛应用，孤立性蝶窦病变或以蝶窦病变为主要病变者并不少见[1]。蝶窦病变的临床症状多不显著，且缺乏特异性，主要症状表现为深部头痛，大部病人鼻部症状不典型，易漏诊误诊。2012年8月～2014年12月期间，本院收治10例蝶窦病变患者，采用鼻内镜手术治疗，取得了良好疗效，现介绍如下。

资料与方法

1 一般资料

本组10例患者中，男6例，女4例，年龄31～75岁。患者头痛数月数年不等，有2例偶尔涕中带血，患者均无典型鼻塞、流涕、鼻腔异味等慢性鼻窦炎症状。10例患者中单独霉菌感染者6例，蝶窦合并上颌窦霉菌感染者1例，蝶窦囊肿2例，蝶窦合并后组筛窦内翻性乳头状瘤1例。所有患者术前均行鼻窦水平位、冠状位CT扫描，CT显示窦腔内软组织影，有的密度不均匀，有典型钙化影。慢性蝶窦炎均符合2012年昆明会议慢性鼻-鼻窦炎诊断标准[2]。

2 手术方法

本院一律采用气管插管全身麻醉，全麻满意后取头部上抬30度半卧位。1%呋喃西林麻黄素、肾上腺素棉片充分收缩术侧鼻腔，暴露中、上鼻道，寻找蝶窦开口我们一般有下列两个方法，①暴露上鼻甲后，对于上鼻甲较大影响蝶筛隐窝暴露者，将上鼻甲部分切除，充分暴露蝶筛隐窝;②收缩鼻腔后,可以用内镜剪切除中鼻甲后端，在中鼻甲后上方可见蝶窦开口。在后鼻孔上方1.0～1.5cm处，鼻中隔与蝶窦前壁交角处用带吸引的扁形鼻中隔剥离子探查自然窦口。除蝶窦囊肿其余病例蝶筛隐窝处黏膜均不同程度水肿、或息肉样变，典型病例可见脓性分泌物自窦口流出或霉菌团块堵塞窦口。蝶窦自然开口一般高于窦底3～20mm,平均14mm[3]，找到蝶窦开口以后，予咬骨钳向内向下去除前壁部分骨质，这样有利于病灶清除及术后窦腔引流。进入窦腔清理病灶时一定要轻柔细致，防止损伤外骨壁，造成严重并发症。病灶清除后稀碘伏、生理盐水术腔冲洗，内镜伸入窦腔内再次检查无病变残留及活动出血后予明胶海绵、藻酸钙松填鼻腔。术后给予足量抗生素治疗5～6天，术后24～72小时分次取出鼻腔填塞物，予血管收缩剂、鼻用糖皮激素喷鼻，术后1周开始鼻腔冲洗、鼻内镜清痂换药，第1个月每周复查，以后视创面情况1～2周复查1次，直至鼻腔创面、窦口上皮化。

结果

根据CPOS慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南的疗效评定标准[2]：近期评定时间不少于3月，远期疗效不少于1年，7例蝶窦炎症病例病情完全控制，症状完全消退，VAS总评分为0，LUND-MACKAY总评分不超过1分，术后鼻内镜检查，窦口开放良好，窦腔黏膜水肿消失，无黏性或黏脓性分泌物，上皮化良好。另外3例患者病情也完全控制，术后症状均消失，无大出血、视神经损伤等严重并发症发生。所有病人随访至今，窦口无粘连，引流通畅，无病灶复发迹象。术后病理结果：2例蝶窦囊肿，1例蝶筛乳头状瘤，6例蝶窦霉菌，1例蝶窦合并上颌窦霉菌。

讨论

蝶窦在出生时尚未发育，至青春期才发育完全，因此蝶窦病变多发生于成人。蝶窦居鼻腔最后上方，位置深在，常规前鼻镜检查窥不到蝶筛隐窝、窦口情况，而且孤立性蝶窦病变缺乏特异性表现，在CT及鼻内镜技术普及之前常发生漏诊、误诊。本组病人基本无明显鼻部症状，大部分患者因头痛就诊内科行头颅CT检查发现，或内科请耳鼻咽喉科会诊排除鼻源性头痛例行检查发现蝶窦病变。因此笔者认为头痛患者即使鼻内镜检查无异常也应行鼻窦CT检查排除鼻窦炎。

蝶窦位于颅底深部，与中颅窝的蝶鞍、颈内动脉、海绵窦、视神经管、视交叉以及第Ⅲ、Ⅵ脑神经等关系极为密切，由于蝶窦气化变异较多，以及其与最后组筛房的解剖关系亦常有变异，致其与上述诸多结构的比邻关系并不十分稳定，造成蝶窦手术难度高，风险甚大，术前详细的影像学检查、读片是十分必须的。[3]手术时经鼻腔找自然窦口，找到自然窦口再进行扩大开放，不主张采用筛窦途径进入蝶窦，因其有损伤颈内动脉、视神经和颅内组织可能。蝶窦开口扩大时应向内、向前下方向进行，切勿损伤蝶窦外侧壁，破坏了视神经管、颈内动脉造成严重并发症、甚至灾难性后果。术后坚持鼻内镜换药、清理窦口及窦内陈旧性淤血、分泌物、残留霉菌颗粒、囊泡及息肉变组织，并行鼻腔冲洗、喷药。直至鼻腔、窦口黏膜上皮化。保持鼻腔、蝶窦开口长期引流通畅是防止复发的关键。综上所述，鼻内镜下经自然窦口开放清除病灶手术有临床推广应用价值。

1 王巍,孙沛勇,刘吉祥.鼻内镜下蝶窦开放术治疗真菌性蝶窦炎10例.中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志,2008, 16(3):183-185.

2 中华耳鼻咽喉头颈颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.慢性鼻-鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年,昆明).中华耳鼻咽喉头颈外科杂志,2013,48(2):92-94.

3 黄选兆,汪吉宝，主编.实用耳鼻咽喉科学.第1版.北京:人民卫生出版社,2002:230.

（收稿:2015-04-03）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2015.06.013

1 江苏省大丰市人民医院耳鼻咽喉科（224100）

柏正群，主任医师.Email:ycdfcj@sina.com