自体血小板浓缩制品在整形美容外科中的应用

高雅姗 综 述 李青峰 审 校

自体血小板浓缩制品在整形美容外科中的应用

高雅姗 综 述 李青峰 审 校

自体血小板浓缩制品（Platelet concentrates，PC）可分泌多种生长因子及细胞黏附分子，对组织的修复和再生有重要作用，在大量临床前研究的基础上，目前已逐渐开展临床实验。但是，对于PC的使用方法、疗效和安全性尚存在争议。我们系统回顾了PC在脂肪移植、面部年轻化、瘢痕及秃头症方面的临床应用研究，对其在整形美容外科的临床研究进展进行综述。

血小板浓缩制品组织再生脂肪移植面部年轻化瘢痕

血小板是由成熟巨核细胞胞质脱落产生，并进入血液循环的有生物活性的小块胞质，激活的血小板除了具有凝血功能外，还能分泌多种细胞因子及纤连蛋白、玻连蛋白等细胞黏附分子，对细胞游走、黏附、分裂、分化和细胞外基质的形成具有重要作用[1-3]。自体血小板浓缩制品（Platelet concentrates，PC）是将自体全血通过各种离心、分离的方法制得的高血小板浓度制品，其血小板浓度是全血中血小板浓度的3~5倍[4]，激活后有很高的生物活性，对促进组织的再生修复具有重要作用[5-6]。这一概念提出后经过10余年的研究，欧美许多国家已用于临床治疗，但是对于PC的使用方法和确切疗效仍存争议[7-8]。我们系统回顾了PC在整形美容外科的临床应用研究，综述如下。

1PC的分类、制备及作用机制

1.1 PC的分类

自1997年Whitman等[8]提出PC可以促进组织再生愈合的概念之后，有大量相关的基础和临床研究，也产生了许多不同的制备方法，这些方法制备出的PC各具特点。2009年，Dohan等[9]提出了PC的分类和评价标准，主要包括3类标准。第一类标准（A parameter）用于评价制备PC的试剂盒和仪器，包括仪器大小和重量（A1）、制备时间（A2）、费用（A3）和操作难易程度（A4）四项。第二类标准（B parameter）用于评价产品中血小板和白细胞的含量，包括PC体积/起始全血体积（B1）、血小板收集率（B2）、白细胞收集率（B3）和血小板及白细胞质量（B4）四项。第三类标准用于评价产品中的纤维蛋白，包括纤维蛋白原的浓度及纤维蛋白密度（C1）和纤维蛋白聚合形式（C2）两项。依据这些标准，现有的PC产品可以分为P-PRP（Leucocyte-poor or pure platelet-rich plasma）、L-PRP（Leucocyte-and platelet-rich plasma）、P-PRF（Leucocytepoor or pure platelet-rich fibrin concentrate）和L-PRF（Leucocyte-and platelet-rich fibrin concentrate）四大类。

1.2 PC的制备

虽然PC的种类和制备方法多种多样，但是各种制备方法有其共同点。首先，应在使用前数小时内采集抗凝全血用于制备，许多抗凝物质可用于全血采集，柠檬酸钠、枸橼酸葡萄糖等是目前较为常用，且对制备负面影响较小的抗凝剂。当使用EDTA作为抗凝剂时，大量的血小板被破坏或被提前激活。采集好的抗凝全血应立即进行离心，首先获得分为三层的全血，红细胞位于最下层，无细胞血浆位于最上层，中间的是包含血小板的血沉棕黄层（Buffy coat），之后进一步提取出只含血沉棕黄层和少量上层血浆的PC[10]。抗凝状态下PC可保持稳定8 h左右，应及时使用，使用时需加入激活剂，以激活血小板和纤维蛋白聚合过程。传统的激活剂牛凝血酶因安全问题已不建议使用，氯化钙是目前较为安全且常用的激活剂[11]。研究显示，在激活后的1 h内，血小板会释放95%的细胞因子，剩余的细胞因子会在随后的5~10 d内合成释放。有研究认为，即使不加入激活剂，将PC注射到胶原含量丰富的组织内，也会引起血小板的激活，且这种激活方式可以延长其作用时间[12-13]。

按照PC的制备方法，PC的提取可分为实验室制备法和使用商业化生产的制备系统制备法。不同方法制备的PC产出率、血小板回收率、血小板浓度、血小板活性、白细胞浓度、纤维蛋白的量和性状各不相同[9，14]。需了解每种制备方法的特点，并根据研究所需的PC类型，选择适当的制备方法。

1.3 PC的作用机制

激活后的血小板释放α颗粒，其中含有多种生长因子和细胞因子，可以为组织再生提供有利的局部环境，对多种细胞的迁移、分裂、分化有促进作用。近年来，随着相关研究的深入，由激活的PC分泌的具生物活性的细胞因子的类型和确切作用被逐一阐明。这些因子主要包括血小板衍生因子（Platelet-derived growth factor，PDGF）、血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor，VEGF）、转化生长因子（Transforming growth factor，TGF）、胰岛素样生长因子（Insulin growth factor，IGF）、表皮生长因子（Epidermal growth factor，EGF）、血小板衍生内皮生长因子（Platelet-derived endothelial growth factor，PDEGF）、骨钙素（Osteocalcin）和骨黏连蛋白（Osteonectin）等，这些细胞因子可与含有其受体的靶细胞，如间充质干细胞、成纤维细胞、内皮细胞、表皮细胞和成骨细胞等结合，发挥生物学作用[10，12，15-16]。例如，PDGF、TGF-β、IGF协同作用对干细胞、成骨细胞和成纤维细胞有趋化作用并促进其分裂增殖，同时可促进胶原生成、骨基质形成和毛细血管生成；EGF可促进表皮细胞分裂、分化；PDEGF可促进表皮再生，并能通过刺激皮肤成纤维细胞和角质细胞分裂而促进伤口愈合；VEGF可以促进内皮细胞迁移、分裂，促进毛细血管生成。这些生物学作用都有助于组织的再生和修复。

PC中除了血小板之外，白细胞和纤维蛋白也是重要的组成部分，其作用同样不容忽视。关于白细胞在PC中的作用目前仍存在争议。有研究认为，PC中的白细胞可起到抗感染和调节免疫的作用，同时可分泌大量VEGF[17]，有利于促进组织愈合。但也有研究认为，白细胞释放的炎症因子会阻碍组织愈合。因此，白细胞在PC中的作用可能要视其浓度和不同组织情况而定[18]。此外，纤维蛋白在PC中亦具有重要作用，可以为细胞迁移、黏附等生物学过程提供良好的反应环境，致密的纤维蛋白网络可储存血小板释放的细胞因子，扮演细胞因子缓释器的作用，从而延长其作用时间[9]。

2PC与自体脂肪移植

2.1 PC与自体脂肪面部塑形

Fontdevila等[19]在研究脂肪移植治疗HIV致面部萎缩的随机对照实验中，将患者随机分为A、B两组，A组29例接受单纯自体脂肪移植，B组20例接受混合有20%PC的自体脂肪移植，术前及术后2个月、12个月时，通过CT扫描，测量治疗部位脂肪体积，并评价不良反应。结果发现，移植12个月后，两组患者面部脂肪含量均明显高于术前，但两组无差异，不良反应主要是形态不满意，B组不良反应发生率高于A组，认为可能是由于加入的PC术后吸收造成的；两组均未见感染、结节、脂肪移位等不良反应。该研究认为，自体脂肪移植治疗面部萎缩安全有效，但加入PC对其疗效无促进作用。与之相反，Willemsen等[20]在一项评价混合PC脂肪（PC∶脂肪= 1∶10）注射用于面部年轻化手术的回顾性临床研究中，将患者分为单纯脂肪移植（25例）、混合PC脂肪移植（18例）、MACS lift+脂肪移植（17例）、MACS lift+混合PC脂肪移植（22例）4组，发现加入PC的治疗组恢复时间较短、术后3个月时年轻化效果更佳。但是，PC的这种作用是通过提高移植脂肪质量实现的，还是对皮肤的直接作用，尚有待进一步研究。Cervelli等[21]在一项脂肪移植治疗面部形态异常的回顾性临床研究中，通过临床表现和照片比较了单纯脂肪和混合PC脂肪（1∶2）移植的脂肪保持率，随访18个月发现，PC有助于提高移植脂肪保持率（65%vs 26%），且在体外实验中证实PC可促进脂肪干细胞增殖。此外，Park等[22]在病例报道中提出，PC可促进局部毛细血管新生，改善移植脂肪局部微环境，从而提高移植脂肪的存活率，尤其适用于糖尿病、心血管患者的脂肪移植。Keyhan等[23]在一项比较PC、PRF联合脂肪移植的双盲、前瞻性临床实验中，选取25例患者，随机选择一侧面部注射混合PC脂肪（1∶9），另一侧注射混合PRF脂肪，术后监测红肿、疼痛、皮肤损伤等不良反应，术前及术后1个月、1年，分别拍照评价脂肪含量，发现25例患者均未见明显不良反应，且PRF能更有效降低移植脂肪吸收率，可能与其降解更慢及其强大的纤维蛋白结构起到细胞因子缓释器的作用有关。

2.2 PC与自体脂肪隆胸

Gentile等[24-25]在一系列探讨混合PC脂肪（1∶2）用于丰胸的前瞻性实验中，通过临床表现、照片、MRI、超声等评价各组脂肪保持率及不良反应，发现PC、SVF均能提高移植脂肪保持率，随访1年时PC脂肪组保持率为69%，SVF脂肪组为63%，单纯脂肪组为39%，除1例患者出现小囊肿伴微小钙化外（临床表现及影像学检查排除恶性肿瘤），未见其他不良反应，且患者对乳房外形及质地满意，初步证实该方法是一种安全、有效的丰胸方法。而Marzia等[26]则在回顾性研究中使用超声检测了混合PC脂肪丰胸组（1∶9，17例）和单纯脂肪丰胸组（25例）的脂肪保持率，发现两组无显著性差异。不同的实验结论可能与使用了不同浓度的PC有关。

2.3 混合PC脂肪用于慢性创伤治疗

Cervelli等[21，27-28]报导了一系列混合PC脂肪用于促进慢性下肢溃疡（病因为创伤、糖尿病、静脉性疾病等）治疗的研究，他们沿创口周缘皮下小剂量注射混合PC脂肪，发现大于70%的难治性溃疡在10周后都达到了愈合，未见不良反应，且疗效随PC浓度增加而增加（PC∶脂肪=1∶2时最佳），总体疗效明显优于外敷含透明质酸及胶原蛋白的药物或单纯脂肪移植，从而为创伤愈合提供了新的治疗思路。

2.4 混合PC脂肪用于治疗萎缩性瘢痕

Azzena等[29]在1例病例报道中提到，混合PC脂肪皮下注射用于治疗萎缩性瘢痕，可明显松解瘢痕、改善外观，随访1年后疗效满意。Cervelli等[21，27]和Gentile等[30]也在一系列研究混合PC脂肪注射用于治疗萎缩性瘢痕的临床试验中得到相同结论，且证实PC可提高移植脂肪存活率，效果优于SVF。Nicoli等[31]则在一组随机对照临床实验中应用Manchester瘢痕量表，评价了皮下注射混合PC脂肪（1∶4）、非剥脱性激光和皮下注射混合PC脂肪加激光治疗3种方法对创伤后瘢痕的疗效，每组20例，随访6个月后发现，皮下注射混合PC脂肪加激光治疗的疗效明显优于前两种，提示其可能是治疗创伤后瘢痕，尤其是黏附性瘢痕的有效手段。皮肤磨削联合皮下注射混合PC脂肪亦有相应的研究价值和潜在的应用前景。

3PC对皮肤和移植皮片的作用

Klosová等[32]在研究PC对移植皮片作用的回顾性研究中发现，使用SmartJet Applicator（Harvest Technologies Corporation，USA）涂抹PC的移植皮片，其愈合质量高于单纯移植皮片。此外，Nofal等[33]在一组病例报道中提出，皮内注射PC（1次/2周，3次）可减轻痤疮瘢痕。同时，Zhu等[34]在一组病例报道中提出，点阵铒激光联合PC涂抹（1次/月，2次）是一种安全有效的改善痤疮瘢痕的疗法，术后瘢痕明显减轻，红肿均在3 d内消退，无术后色素沉着，且没有明显疼痛。Lee等[35]和Na等[36]通过随机对照实验证实，在剥脱性CO2点阵激光治疗瘢痕（1次/月，2次）后联合皮内注射PC，可减轻术后红肿、色素沉着等不良反应，并有效减轻瘢痕、改善肤质。此外，Sclafani[37]报道皮内及皮下注射PRF，可有效改善鼻唇沟过深，疗效持久，未见不良反应，并可刺激皮肤胶原蛋白合成，效果优于异物注射填充。Yuksel等[38]和Redaelli等[39]则认为，微针PC或皮内注射PC，可紧致肤质，改善皱纹。

由此可见，PC可与激光联合治疗面部瘢痕，在面部年轻化领域亦有很好的应用前景，可能与其促进皮肤成纤维细胞、表皮细胞分裂增殖，提高胶原蛋白等细胞外基质分泌，促进细胞外基质重塑有关[33-41]。

4PC用于治疗脱发

有研究认为，PC可用于治疗秃头症。Trink等[42]在一项随机双盲的前瞻性临床研究中提出，头皮内注射PC（1次/月，3次）可治疗慢性复发性斑秃（Alopecia areata，AA），SALT（Severity of Alopecia Tool）评分、皮肤镜检查显示，该方法促进毛发生长的效果优于曲安奈德（目前的标准疗法），且能抑制头皮瘙痒灼热感。Khatu等[43]和Cervelli等[44]发现，头皮内注射PC治疗男性型脱发疗效显著，治疗后毛发密度明显增加，活检显示注射PC后头皮表皮增厚、毛囊密度增加，免疫染色显示其促进表皮基底层细胞、毛囊bulge细胞分裂增殖，且提高了毛囊周围毛细血管密度。

5 其他应用

许多研究认为，PC对骨骼[25-46]、软骨[47]、肌肉和肌腱[48]，以及神经[49]的再生修复有促进作用。因此，有可能可以促进肌皮瓣、骨肌皮瓣、带神经皮瓣的术后功能重建，在皮瓣外科学领域有一定的研究价值。

6 问题与展望

大量研究已证实PC可分泌多种细胞因子，对多种组织的再生具有促进作用。在许多临床实验中也体现一定的疗效，未见明显不良反应，初步证实是一种安全、有效、很有临床应用前景的生物治疗方法。同时，近年来随着多种商业化生产的PC制备仪器的出现，制备和应用变得非常简便，无需特殊培训，亦不会延长手术时间，对患者的创伤很小[9-10]。

尽管如此，PC的应用还存在许多问题。目前尚没有严格的制备、使用标准。对于PC与脂肪配比、重复注射间隔时间、最佳剂量、疗程长短、适用证、禁忌证以及安全性等问题，不同研究的结果亦不尽相同，缺乏统一标准。其次，相比大量基础研究，关于富血小板制品的临床研究十分缺乏，特别是缺少高质量的临床随机对照研究，考虑到其良好的应用前景，相关临床研究迫在眉睫。

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Application of Autologous Platelet Concentrates in Plastic and Aesthetic Surgery

GAO Yashan,LI Qingfeng.

Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Shanghai Ninth People's Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200011,China.Corresponding author:LI Qingfeng(E-mail:dr.liqingfeng@yahoo.com).

【Summary】Autologous platelet concentrates could promote tissue healing and regeneration by the secretion of various bioactive molecules.On the basis of many pre-clinical researches,clinical studies have been conducted regarding their use in plastic and aesthetic surgery.However,their applications,efficiency and security are still controversial.In this paper, clinical studies of their use in fat grafting,facial rejuvenation and the treatment of scar and alopecia were reviewed.

Platelet concentrates;Tissue regeneration;Fat grafting;Rejuvenation;Scar

R622

B

1673－0364（2015）04－0282－04

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.017

2015年3月9日；

2015年4月23日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

李青峰（E-mail：dr.liqingfeng@yahoo.com）。