基于MDT的病例讨论在整形外科研究生教学中的应用

林晓曦 华 晨 王丽萍 金云波 陈 辉 马 刚 仇雅璟 杨 希

·教学园地·

基于MDT的病例讨论在整形外科研究生教学中的应用

林晓曦 华 晨 王丽萍 金云波 陈 辉 马 刚 仇雅璟 杨 希

整形外科是一个相对年轻的外科学分支，最初以修复各种创伤及改善外观为目标。二战之后，学科飞速发展，其深度及广度不断外延，如今已经发展成一门具有专业性和广泛性，并兼具技术和艺术特点的成熟的外科学三级学科。

目前，国内多数医学院校在本科教育阶段并未开设整形外科学课程。研究生阶段是整形外科医师专业化发展的重要阶段之一，也是整形外科医学教学的重点。围绕“能力”为导向的目标，在临床教学中，国内已有部分医学院校引进了很多新型的先进教学方法，进行了教学改革尝试，并取得了一定的成效，但仍存在不足需要改进。

1 目前的整形外科教学方法存在的不足

1.1 教学方法机械割裂

大量的新的教学方法运用于外科教学。以问题为基础（Problem-based learning，PBL）的教学方法首创于1969年，现已成为国际流行的教育方法，我国医学教育模式改革也正向着该方向发展。国内外大量研究表明，与传统的医学教育方法相比，PBL对学生主动学习、双向交流、临床思维及团队协作等方面能力的培养都具有明显优势。其中，以案例为中心的教学法（Case based learning,CBL）已经发展成为融“案例教学法”和“诊所式教学法”为一体的完整的教学方法，被运用于整形外科教学。而一些在外科其他分支学科广泛运用的教学方法，如标准化病人（Standardized Patients，SP）[1]，则较难被直接应用于整形外科。

在目前的临床教学中，这些教学方法的应用单一且孤立。任何机械割裂的教学方法在临床应用中都有其自身局限性。在临床教学中必须将医学生置于一种多元化的环境中，让学生成为该情境的主人，让学生自己去分析问题、学习解决该问题所需的知识，一步一步地解决问题。

1.2 教学模式单向、平面

实现好的教学效果不仅要依靠好的教学方法，还需要合适的教学模式。整形外科的教学内容繁杂琐碎。传统的教学模式为单向性灌输为主，学生在学习过程中要面对大量记忆的内容，往往感到枯燥乏味，教师也无法从学生处得到足够的回馈。在传统的临床实践中，教学往往依靠带教医师个人的言传身教，难免局限于其自身有限的学科与知识范畴。在学科快速发展的今天，学科领域不断与其他学科交叉碰撞，整形外科的深度和广度使得多数初入门者都有一种无所适从感，甚至学生们经常会问起一些极其基本的问题，比如“这是其他学科的范畴，还是整形外科的诊疗范围？”。

2 原因分析及改进思路

宽泛而开放的学科和相对保守陈旧的教学方法，是目前整形外来临床教学中的主要矛盾。这些问题的出现其实是因为整形外科的学科特点所导致的。整形外科学科范畴之内既有“专”又有“博”。整形外科的“专”表现为独特的基本理论原则；但是该学科相对于其他外科学，更为明显的特点是“博”，表现为两个方面。其一，即使是在整形外科学专业内部，各亚专业之间也有着巨大的差别，如颅颌面外科、瘢痕整形、唇腭裂、脉管性疾病等均是差别较大的亚专业；其二，整形外科所诊疗的疾病往往跨越多个解剖区域，多种物理、化学、生物技术均被用于诊疗，诊疗过程中涉及多个相关学科，且这一趋势仍在不断扩大。未来，势必有更多的技术和学科参与到整形外科的诊疗过程中来。整形外科学的发展及其广度，使得这一学科领域逐渐向更深的专业化方向发展，也同时向专病的诊疗转化，不断出现的新知识，产生跨学科的交流。对于这样的学科特点和趋势，单个学科和个人的知识结构，其局限性显而易见。如果不改进现有的教学方法，则无法培养出兼具科学气质，又能和现代商业社会相适应的高等医学人才，也无法吸引更多的优秀学生加入整形外科队伍[2]。

多学科协作治疗模式（Multidisciplinary team,MDT）是指针对某个疾病，多个相关的临床专科组成的工作团队，进行针对性的讨论，分别从各种专业角度，对同一病例的诊断及治疗提出建议，最后将这些建议汇总、优化后得出对患者最有利的诊疗方案[3]。上世纪90年代，美国率先在肿瘤治疗领域提出“多学科综合治疗”的概念，MDT在肿瘤治疗中的作用已被国内外肿瘤学界所认同。MDT训练能显著提高外科团队的工作效率[4]。MDT的优点很符合整形外科“博”的需要，以血管瘤和血管畸形疾病为例，我们结合已有的教学方法，将基于MDT的病例讨论机制用于整形外科专业研究生教学中。

3 教学方法实施过程

讨论准备阶段：收集每周专家、专科门诊、病房及外院请求会诊的病例，拍摄照片并编号后，统一固定时间讨论。讨论由本专业带头人带教和主持，在本专业范围内分为多个亚组，如婴幼儿血管瘤、动静脉畸形和淋巴管畸形等，对少见及疑难病例进行充分讨论。每个亚专业组设一组长，由在职医师及高年资博士研究生担任。研究生按不同亚专业进入各亚专业组，根据个人兴趣及专业方向可兼组参加讨论。本院其他相关学科，如骨科、放射科、B超、口外、正颌、病理、神经外科、五官科、眼科、理疗等科室有专门合作培养的，拟在血管瘤和脉管畸形方向发展的青年骨干，负责参与沟通讨论事宜，需要时随时加入讨论和参与治疗方案制定。讨论过程中采用诊所式的教学方式，全程模拟临床实际，研究生进行详细的病史询问和查体。病例讨论分为两个阶段实施（图1）。

图1 基于MDT的病例讨论流程

第一阶段为专科内讨论。

①有初步诊断的患者进入相应的亚专业组，小组围绕病例再进行深化讨论。每位学生都要发言,提出自己的诊断、治疗意见。在组内进一步讨论诊断及治疗方案，对于暂时无法解决的问题，通过查阅文献、收集相关资料，尝试进行回答。初步诊断不明确的疑难病例进入疑难病例组。

②对于各亚专业组内讨论仍无法解决问题的病例，经组长汇总提交至讨论主持人。

③各亚专业组讨论过的所有病例均由讨论主持人最终复核。对于亚专业组内讨论通过的病例，如无疑议，则该病例的讨论完成，进入临床诊疗阶段；对于有疑义的病例及亚专业组内讨论未能解决的病例，讨论主持人将进行点评及再讨论，对于仍无法解决的病例，将进入第二阶段重点讨论，由讨论主持人布置第二阶段讨论时，将查阅文献及汇报等任务落实到组员。

第二阶段为泛学科重点讨论。

①针对尚未解决的问题，学生通过各种途径，利用各种资源检索工具查阅相关资料，以读书报告的形式介绍病例及相关进展。

②各亚专业组所有人员参加讨论，并请整形外科学科内相关专业方向医师参加。讨论后问题解决的患者进入临床诊疗程序。未解决者进入下一步流程。

③上一流程遗留的病例，邀请院内、院外的相关学科医师参加讨论，主要以专题报告的形式进行。若有新的建议，随时更新文献及扩大讨论范围。问题解决后患者进入临床诊疗途径。

④至此，仍有极少数疑难病例无法给出诊断或方案。此时，讨论主持人根据相关亚专业指定由专人负责，根据本学科组自身的国际学术交流情况，及相关文献作者的信息开展国际会诊及交流，主要以电子邮件的发送病例报告的形式进行。根据会诊的最新情况，随时重新开展组内或泛学科的讨论。上述流程可循环进行。

⑤对于第二阶段讨论的病例，讨论主持人在最后均进行讲评，并可再布置相关文献的查阅和讨论，以加深研究生对该疾病的认知。

⑥极少数病例通过上述流程仍无法解决，则对其进行密切随访，如有最新进展可随时再次讨论。我们学科已经通过上述流程，发现了一种新的疾病，并已经在国内首先报道了多种新的疾病或综合征。

4 讨论

外科学是一门实践学科，注重理论与实践相结合是外科学教学的特点，也是贯彻整个教学过程的灵魂。目前，PBL、CBL、标准化病人等各种优选教学方法，已应用于外科学临床教学中，并取得了一定的成效。整形外科学具有广而散的特点，相较外科学其他三级学科，这一特点尤其明显。整形外科具有极大的开放性，学科发展日新月异，一些在其他学科适用的教学方法并不能简单地照搬于整形外科教学。我们从学科特点入手，设计了这一新的教学模式，寓教学于临床。

该教学方法融合了多种成熟的教学模式。教学方式的选择需考虑到教学对象的特点。研究生经过了本科阶段的训练及专科学习，已经储备了一定的相关专业基础知识及临床技能。病例讨论以诊所式教学的方式开展，是一种直接的临床体验，对于有一定临床能力的研究生而言是完全可以胜任的。在讨论过程中，以病例为中心进行，将CBL理论联系实际的教学特点充分发挥。针对具体病例，推动讨论进行的是一个个实际的临床问题，为了解决这些问题学生必须最大限度地发挥主观能动性，这正是PBL教学的精髓。在我们的教学方法中，这些教学方式的使用并不是机械的，而是综合成一个有机的整体。以病例临床资料为基础，以一个个问题作为突破口和推进器，推动整个讨论的进程。

这一教学方法使学生的各项能力得到提到。诊所式的形式锻炼了学生与患者有效沟通的能力。我们要求第二阶段讨论的病例均需进行认真的准备，并以PPT的形式进行正式汇报。在查阅文献，解读文献，制作PPT及汇报的过程中，不但培养了学生检索文献、自学、思维和总结的能力，也使其表达能力得到了强化训练。在讨论过程中，学生需要不时地与同组、同科室、同医院及外院的医师交流合作，团队合作能力及氛围在这样一次又一次、一场又一场的报告会中，逐渐形成并巩固。这种能力和氛围对于进一步学习是必不可少的。我们在教学中对于进入第二阶段讨论的病例均制定专人负责，全程负责讨论事宜及后继的治疗及随访，有利于学生责任感的培养及严谨治学态度的养成。

这一教学方法是一个高效、开放的有机体。讨论并不局限某一或某几个学科，针对出现的问题可随时加入最新的讨论方向。例如，对于颅面部复杂血管畸形，我们在制定治疗计划时会连同放射科、B超等科室先进行初步评估，如果病变涉及到颅内、眼部、口腔等解剖部位，则会有相关专科医师共同参加讨论。讨论是一个高效的过程，一般一次讨论30-40例患者，在2 h内完成。流程管理是效率的保障，进入流程的患者，多数在第一阶段即完成讨论，严格控制进入第二阶段讨论的指征。我们对时间进行优化配置，对进入第二阶段讨论的患者投入足够多的时间和精力。我们的讨论流程是严格而不失灵活的，对于一些典型的具有重要意义的病例可以跳过中间程序直接进入后面的流程，似于绿色通道，大大提高了讨论的效率。决定则由讨论主持人作出，充分保证了最终的医疗质量。

这一教学方法同时也是双向互动的。学生进行汇报和文献总结，提出初步讨论意见，而上级医师作出决定，讨论主持人对每一例重点病例均进行总结、评述。学生在这样的信息反馈中更新了自身的知识体系，得到了提高。

[1]华晨,傅永清,周剑,等.标准化病人在外科实习生临床考核中的应用分析[J].中国高等医学教育,2012(4):100-101.

[2]林晓曦,金云波,马刚,等.利用PBL法在整形外科教学中引发的对学科的思考[J].组织工程与重建外科,2015(2)：120-121.

[3]MinskyBD.Multidisciplinary case teams:an approach to the future management of advanced colorectal cancer[J].Br J Cancer, 1998,77(2):1-4.

[4]Shabnam Undre,Maria Koutantji,Nick Sevdalis,et al.Multidisciplinary Crisis Simulations:The Way Forward for Training Surgical Teams[J].World J Surg,2007,31:1843-1853.

10.3969/j.issn.1673-0364.2015.04.018

2015年7月20日；

2015年8月9日）

200011上海市上海交通大学医学院附属第九人民医院整复外科。

注：林晓曦、华晨为共同第一作者。