肾上盏通道经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石疗效分析

唐荣金　蒋雷鸣　高　漓　石海林

肾上盏通道经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石疗效分析

唐荣金蒋雷鸣高漓石海林

目的 探讨肾上盏通道经皮肾取石术（PCNL）治疗肾铸型结石的临床疗效和安全性。方法 回顾性分析56例应用PCNL治疗肾铸型结石的患者资料。采用B超引导下及X线双定位法进行肾上盏入路，建立经皮F20或F22肾通道，观察手术时间、结石清除率、并发症等。结果 56例均成功建立经肾上盏通道，其中经第11肋间51例，经12肋下5例。手术时间62~123min，平均92min，Ⅰ期结石清除率75%，无重要器官损伤及其他严重并发症。结论 肾上盏通道经PCNL治疗肾铸型结石安全、有效，适合肾铸型结石的治疗。

钬激光 肾上盏通道 PCNL 肾铸型结石

随着腔内泌尿技术的发展，经皮肾镜取石术（PCNL）已成为治疗肾铸型结石的首选方法，虽然肾下、中盏入路是常用的穿刺入路，但对一部分复杂的肾铸型结石，仍未能完全清除。本院于2009年7月至2014年3月采用肾上盏通道PCNL治疗肾铸型结石56例，效果显著。现报告如下。

1　临床资料

1.1一般资料 本院收治的肾铸型结石患者56例，男33例，女23例；年龄18～70岁，平均45.2岁。其中左侧35例，右侧21例，先天性孤立肾2例；患侧腰部胀痛不适42例，无症状14例。所有患者均行B超、64排肾CT及KUB+IVU检查。部分铸型肾结石17例、全铸型肾结石39例。长径4.2～7.5cm，平均5.1cm。42例伴有不同程度肾积水；17例合并泌尿系感染，术前均予抗生素治疗。12例合并高血压病，术前患者经过严格的检查均无手术禁忌证。

1.2手术方法 患者采用插管全麻，取截石位。借助于膀胱镜在患者的患侧输尿管处，将F5输尿管导管置入，并留置导尿管。之后保持患者俯卧位，B超引导下在患者肾上盏进行穿刺，其穿刺点选在肩胛下角线和第11肋间或12肋下腋后线之间，并用注射器往输尿管导管进行注水，形成人工肾积水。接着用18G穿刺针刺入上盏。从输尿管导管注入20%泛影葡胺，C臂X线荧屏监测下证实穿刺针位于肾上盏穹窿部，将斑马导丝置入，并在穿刺点作小切口，对导丝加以留置，将针鞘拔出，借助于肾筋膜扩张器沿导丝从8F扩张至F20或F22。留置相应Peel-away鞘建立经皮肾通道，引入德国产8.5/12.5F李逊肾镜，用100W powerSuiteTM钬激光（美国Santa Clara，功率1.5～2.0J，20～25Hz）将肾上盏及肾盂、中、下盏内结石击碎后冲出。经此通道无法取出结石的患者，可同期经肾中盏或下盏另外建立通道取石。对各肾盏、肾盂、输尿管在无结石残留后，直视状态下，将7F双J管置入。再与X线荧屏监测有无结石残留，根据情况决定是否再次碎石，留置F20或F22肾造瘘管。术后3～5d内复查KUB了解有无残石，结石取净无出血和发热，夹闭肾造瘘管患侧无腰痛者，术后5～7d拔除肾造瘘管，复查KUB提示肾内残石者，根据结石大小、分布决定进行Ⅱ期PCNL术，或联合ESWL治疗。

1.3随访 术后4～6周拔除双J管，对有胸腔积液患者，则行胸片X线检查，了解胸腔病变的恢复情况。拔除双J管后3个月，对残留肾结石患者行KUB检查，了解残留结石情况，以确定进一步治疗方案。

2　结果

56例均成功建立经肾上盏通道，其中经第11肋间51例，经12肋下5例。采用单一肾上盏通道结石完全清除42例，同期在肾中盏或下盏另外建立通道取石9例，Ⅱ期PCNL术5例。术后残留结石采用ESWL术4例。采用单一通道取石47例、二通道取石8例、三通道取石1例。手术时间62～123min，平均92min。住院10～24d，平均14.3d。出院时结石完全清除率89.3%。术后并发症：发热9例（16.1%），其中感染性休克2例（3.6%），输血5例，输注红细胞2～4U，胸腔积液3例，均为少量胸腔积液，B超检查示胸腔积液＜3cm，X线胸片示无肺部感染，无气胸，均未行胸腔闭式引流，经消炎、利尿等治疗后于术后5～10d复查B超示胸腔积液吸收减少或消失。无胸膜、肝肠管等邻近器官损伤。

3　讨论

理想的PCNL通道须满足以下条件［1］：（1）穿刺肾盏与皮肤的距离最短。（2）肾穹窿部进针。（3）穿刺肾盏与目标肾盏之间径向最接近直线，有利于硬式肾镜进入目标肾盏，减少因拐角造成肾实质的撕裂。（4）穿刺肾盏到期达目标肾盏数目最多。

经肾中盏通道短而直，且穿刺入针角度与肾中盏长轴基本一致，因而经肾中盏入路肾镜有着相对较大的摆动范围，在PCNL中是一种较为常见的穿刺入路方法。在借助于肾中盏入路对肾铸型结石进行治疗的过程中，同样也面临着各种问题，对于与穿刺径线平行或呈锐角肾盏内结石难以从根本上取出［2］。上盏入路容易进入输尿管及肾下盏，下盏入路处理下盏、肾盂及部分上盏结石较理想，中盏入路对中盏及肾盂等处结石处理的过程相对比较容易［3］。在对肾下盏入路PCNL的过程中，其观察和操作角度相对较小，在对肾铸型结石治疗的过程中，容易出现撬裂肾盏致严重出血，并将输尿管内导丝置入及留置双J管难度增加［4］。

在肾铸型结石治疗的过程中，采用经上盏入路PCNL方法，不仅提供最简便的径路供硬镜到达集合系统，同时并将其送至输尿管的更远端。单个的肾上盏和肾下极及输尿管有着相对较大的角度。经肾上盏入路对肾下、中盏，可直接进入下盏及输尿管上段的观察有着相对较大的角度。肾上盏肋上入路最多见的并发症为胸膜损伤。刘永达等［5］报道为6.8%。本资料患者发生胸腔积液3例，为5.3%，未出现气胸。且因积液较少，而未采取胸腔引流也能自行吸收消失。

作者在行第11肋间穿刺时，按汤春波［4］的方法，通过将B超探头在肋间隙置入，并在某种程度上进行斜切，在对B超探头进行摇摆的过程中，寻找目标肾上盏，可从根本上将肋骨干扰加以避免。一旦穿刺针头有尿液流出，从输尿管导管注入20%泛影葡胺，C臂X线机荧屏检测下证实穿刺针位于肾上盏穹窿部，才可开始扩张，扩张时坚持“宁浅勿深”。如出现第一次观察时镜下未见结石，可用穿刺针在工作鞘内沿原来的穿刺方向试行穿刺，穿刺针常能再触及结石，有利于提高穿刺成功率。

虽然在B超及C臂X线机引导下在对肾铸型结石通过肾上盏入路PCNL术治疗过程中有着高效、微创、安全的优点，但是其难度相对较大，并有发生胸膜损伤的可能。本方法较适用于经中盏或下盏入路不能清除的肾铸型结石，尤其是上盏区有＞2.0cm的铸型结石，或一部分输尿管上段结石。根据术者的技术经验及习惯，术前应仔细评估患者的肾铸型结石，肾集合系统形态，有无肾积水等情况，选择上盏入路PCNL以达到较高的结石清除率，降低Ⅱ期PCNL率。同时应在熟练掌握经中、下盏入路PCNL后再进行，并注意手术操作技巧。

1 Lang EK,Thomas R,Davis R,et al.Risks and benefits of the intercostal approach for percutaneous nephrolithotripsy. Int Braz J Urol, 2009（35）：271～283.

2 石磊,高振利,姜仁慧,等.经皮肾镜气压弹道联合超声碎石清石治疗肾及输尿管上段结石的疗效.中华泌尿外科杂志,2007,28（11）：731～741.

3 李逊,吴开俊.多通道经皮肾穿刺取石治疗复杂性肾结石.中华泌尿外科杂志,1998,19（8）：469～470.

4 汤春波,温海涛,齐勇.B超引导下肾上盏入路经皮肾镜取石术治疗肾铸型结石.临床泌尿外科杂志,2013,28（2）：87～92.

5 刘永达,钟惟德,袁坚,等.肾上盏入路经皮肾镜取石术的安全性及效果分析.中华泌尿外科杂志,2012,33（6）：409～412.

541001 桂林医学院附属医院泌尿外科