自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉临床疗效观察

包莉娟　郦慧燕　翁春瑜　王亚娥　卢亚男

自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉临床疗效观察

包莉娟郦慧燕翁春瑜王亚娥卢亚男

目的 观察显微镜下自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉的临床疗效。方法 回顾性分析2011年1月至2013年10月显微镜下翼状胬肉切除联合自体角膜缘干细胞移植术治疗翼状胬肉75例患者的临床资料。结果 术后2周所有患者角膜创面恢复平滑透明，荧光素染色不着色；术后1个月结膜移植片与周围结膜融合，充血消失。术后1个月复查时矫正视力较术前提高3行者37例，提高2行者14例，提高1行者15例，无提高者9例。角膜散光术前为（1.55±0.65）D，术后1个月为（0.55±0.45）D，差异有统计学意义（P＜0.05）。2例术后12个月轻度复发，复发率为2.7%。所有病例未发生术后感染、巩膜溶解、睑球粘连并发症。结论 显微镜下自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉可以有效降低复发率；能加快角膜创面愈合，恢复时间短，并发症发生率低，减轻了患者的痛苦；术后降低了角膜散光、提高了视力。

翼状胬肉 角膜缘干细胞 移植 角膜散光

翼状胬肉是局部球结膜及其下纤维血管组织呈三角形膜样增生而侵犯角膜的一种慢性眼表疾病。翼状胬肉会引起畏光、流泪、异物感等眼部刺激症状外，胬肉头部侵入角膜可致患眼屈光状态发生改变，引起散光及视力下降。严重的因睑球粘连而造成眼球运动受限，引起复视。手术切除是治疗翼状胬肉的最重要方法。目前手术方法主要有单纯翼状胬肉切除术，翼状胬肉切除联合羊膜移植术，翼状胬肉切除联合自体结膜移植术。单纯翼状胬肉切除术术后复发率较高，已逐渐被淘汰。羊膜移植术手术成本较高，较难在基层医院推广。自体结膜移植术术后复发率低，取材方便，患者满意度高，适合在基层医院眼科推广应用。作者自2011年1月至2013年10月期间采用显微镜下自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉75例，临床效果较好。现报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料 入院翼状胬肉患者75例，其中男32例，女43例；年龄 45～72岁，平均 63 岁。病程3～30年。所有病例均为鼻侧胬肉，胬肉头部侵入角膜缘内2～6mm。术前均进行裸眼视力测定、裂隙灯、眼底和眼压检查、并予医学验光。其中结膜有明显充血者，术前1周应用皮质类固醇眼液点眼。

1.2手术方法 （1）常规表面麻醉和2%利多卡因行胬肉体部及上方角膜缘结膜下浸润麻醉。显微镜下先将胬肉颈部的球结膜沿角膜缘剪开，分离体部球结膜与其下的胬肉组织至泪阜。15号圆刀片自胬肉头部外缘约0.5mm 的正常角膜处划开角膜上皮层，推、刮法或撕扯方法分离胬肉头部，尽量保证创面光滑，确保角膜上不残留血管及纤维组织，然后钝性分离颈、体部胬肉组织至泪阜处，并完整剪除之，暴露巩膜床。（2）制作带角膜缘干细胞游离结膜植片：在上方角膜缘处制作一带角膜缘干细胞的游离球结膜瓣，宽约3mm左右，长度和鼻侧角膜缘巩膜暴露区长度相当。供区结膜创面略分离后两侧断端间断缝合与角膜缘。（3）角膜缘与植床角膜缘侧对位吻合，10-0尼龙线上、下浅层角膜缘各固定1针，其它约3～4针固定于浅层巩膜面与游离结膜缘上。（4）术后加压包扎1d，每天换药，术后第3天开放点眼，妥布霉素地塞米松眼液4次/d，碘必舒眼膏1次/晚。术后10d拆线。

1.3疗效观察 术后1周内每日裂隙灯下检查结膜和角膜创面愈合情况、移植片生长情况。出院后分别于2周、3个月、12个月复诊。疗效评价指标：术前、术后矫正视力、角膜散光，胬肉复发情况。治愈标准：手术区光滑洁净，结膜平整无充血，角膜上皮愈合良好，角膜表面光滑透明，无明显新生血管及翼状胬肉样组织增生。复发标准：球结膜充血肥厚，角膜创面有新生血管和翼状胬肉样组织增生。

1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计分析软件包。计量资料以（x±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

所有病例术后3d内患者异物感明显，结膜充血、植片水肿。术后1周大部分患者角膜上皮愈合，术后2周所有患者角膜创面恢复平滑透明，荧光素染色不着染；术后1个月结膜移植片与周围结膜融合，充血消失。所有病例未发生术后感染、巩膜溶解、睑球粘连并发症。

术后1个月复查时矫正视力较术前提高3行者37例，提高2行者14例，提高1行者15例，无提高者9例。角膜散光术前为（1.55±0.65）D，术后1个月为（0.55±0.45）D，差异有统计学意义（P＜0.05）。2例术后12个月轻度复发，胬肉头部侵入角膜缘1～2mm，复发率为2.7%。

3　讨论

翼状胬肉是眼科的常见多发病，多发生于中老年人，发病率在1/3左右，其中城市的发病率低于农村。具体发病机制仍未明确，一般认为其发生有环境因素（包括紫外线、风沙、烟尘、花粉等刺激）与非环境因素（包括干眼、炎症等）。尤其是日光中的紫外线被认为是最主要的因素。紫外线长期照射可能导致眼睑暴露部分的鼻侧角膜缘干细胞损伤，从而破坏干细胞屏障功能，导致纤维组织增生，形成胬肉。传统的单纯切除术复发率为23%～75%［1］；结膜瓣转移法使复发率降低至10%左右；联合羊膜移植术具有手术损伤小、术后反应小、恢复快的优点；但是生物羊膜手术成本高，新鲜羊膜有导致患者感染某些传染病的危险，需要患者签署知情同意书，增加了患者的心理负担。近年来，翼状胬肉的发生与角膜缘干细胞功能障碍有关也得到较多国内外学者的认可［2］。采用自体角膜缘干细胞的结膜瓣移植联合翼状胬肉切除术能有效降低复发率等优点而被眼科医师所推广。

翼状胬肉的生长与复发是极其复杂的多因素调控异常的过程，不仅与局部角膜缘干细胞缺乏而且与细胞异常增殖或凋亡密切相关［3］。研究发现，角膜上皮的创伤愈合需通过细胞移行和增殖来完成，角膜缘干细胞具有细胞更新和组织再生能力，能够不断分裂增殖产生终末分化细胞，以补充脱落的角膜上皮细胞来维持眼表的平衡［4］。本组病例采用自体角膜缘干细胞的结膜瓣移植，增加了术区角膜缘的干细胞，促进角膜上皮的愈合和结膜修复，使手术创面上皮尽快修复愈合，阻止了角膜上皮结膜化及新生血管侵入，减少了角膜瘢痕的形成，最大程度避免了手术源性角膜散光的增加。本组病例角膜上皮修复时间为3～5d；与单纯翼状胬肉切除术角膜创面一般愈合时间 7d相比，本组病例的手术方式能加速创面愈合，同时减轻患者术眼不适感，重建了角膜上皮眼表结构的完整性，有效的避免胬肉的复发。因此，重建具有干细胞活性的角膜缘是有效防止胬肉复发的关键。本组病例平均随访13个月，有2例轻度复发，复发率为2.7%。

翼状胬肉不仅影响美观，还影响角膜屈光改变至视力下降。胬肉覆盖于角膜面产生的牵拉力量使角膜变平，而且突出于眼表面，造成眼表面不规则、不光滑，影响泪液的正常分布，导致泪膜不稳定、角膜形态学改变、不规则散光的发生。随着胬肉逐渐向角膜中心侵入，角膜曲率发生改变，一旦长入瞳孔区，则严重影响视力，伴有不同程度眼球运动障碍，且手术后大部分残留角膜云翳。有研究报道［5］，当胬肉侵入角膜达2.5～3.5mm时是手术时机，此时手术可以明显减轻散光程度，提高视力，预防复发。作者认为，术后2周术眼不适感明显减轻，视力、医学验光检查容易配合，检查结果相对精确，本组病例是对胬肉术前及术后2周进行医学散光、视力检查，结果发现，术后角膜散光较术前明显减小，大部分患者术后视力均有提高，改善了患者的生活质量。

手术关键是在显微镜下操作，彻底清除结膜下增生组织；正确判断分离的层次与深度，更精确地将角膜上胬肉组织切除干净，尽可能用撕扯方法分离胬肉头部，使角膜剖切面光滑，避免手术源性角膜散光增加；带角膜缘干细胞的移植片上皮面朝上，大小与植床结合紧密，角膜缘侧与植床角膜缘相吻合，然后对位缝合，保证了手术植片的存活。角膜缘上方和下方是含干细胞最丰富的地方。本组移植片均取自角膜缘上方，取材时不连带结膜下的组织，不超过全角膜缘的1/3。大量临床报道表明翼状胬肉切除合并角膜缘干细胞移植术对眼表环境有较好的修复作用，复发率降低［6］，在条件允许的情况下，可以作为治疗翼状胬肉的首选方法。

角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉手术方法取材方便，供体不受限制，无移植排斥反应，手术安全易行，术后恢复快，无明显并发症，治愈率高，复发率低，最大程度减少了术后散光，明显提高了视力。从而达到减轻患者再次手术的痛苦，以及减少了患者家庭经济负担，提高了生活质量。此手术是一种安全、简便、有效的手术方法，值得临床推广应用，适用于基层医院开展。

1 李庆和,胡长娥,李岳美,等.优化翼状胬肉切除术联合角膜缘干细胞移植术的临床研究.国际眼科杂志,2013,13（1）：118～120.

2 黄伟奇,杨锦荣,姚运红,等.翼状胬肉组织中Bcl-2和IcAM-1的表达.国际眼科杂志2005,5（1）：86～88.

3 Rezvan F, Hashemi H, Emamian MH, et a1. The prevalence and determinants of pteum and pinguecula in an urban population in Shahroud, Iran. Acta Med Iran, 2012, 50（10）：689～696.

4 单俊杰,曹国平,韩芷敏,等.自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉29例.眼科新进展,2007,27（6）：467.

5 钟新娜,吴元奇,曹岐新,等.翼状胬肉手术时机的临床研究.浙江中医药大学学报,2007,51（1）：74～75.

6 贾烨,赖兆光.翼状胬肉切除术对术后眼表修复的影响.眼科新进展,2013,1（33）：80～82.

734000 浙江省龙游县人民医院眼科（包莉娟 翁春瑜王亚娥 卢亚男）

310003 浙江大学附属第一医院眼科（郦慧燕）