鼻骨骨折的诊治进展*

2015-01-21林雯超综述王珮华审校

中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志 2015年4期

关键词：鼻骨鼻中隔鼻部

林雯超综述王珮华审校

鼻骨骨折的诊治进展*

林雯超1综述王珮华2审校

鼻骨骨折是颌面部常见的外伤，约占外伤后面部骨折的第一位。鼻骨骨折的确诊和及时恰当地治疗，直接影响到面部的美观、鼻腔的生理功能。现将对鼻骨骨折诊治的研究作一综述。

鼻骨骨折；影像学；整复术；治疗结果

1 一般情况

鼻部位于人体头面部正中，属于较突出的部位，在颌面部创伤中，易引起鼻骨骨折，文献报道鼻区骨折占外伤后面部骨折的37.7%[1]。鼻部呈三棱锥形突出于面部，易受外力损伤而发生骨折[2]。鼻骨、上颌骨和额骨为支持外鼻的骨骼，鼻中隔起支撑外鼻作用。上颌骨额突借坚韧的结缔组织与侧鼻软骨相接，以此决定鼻背的宽度。故不同强度和方向的外力作用于鼻部除易发生鼻骨骨折，还常常伴有鼻中隔骨折[3]。鼻骨相邻骨结构大部分较菲薄，骨折后易形成复合伤[4]。对于鼻骨骨折，如不及时诊治，常导致外鼻畸形、鼻中隔偏曲、鼻部功能障碍（鼻塞、头痛、流涕）等后遗症。因此鼻外伤后，做到诊断正确、处理及时、整复措施理想十分必要[5]。

临床上常见的鼻骨骨折的分类有①单纯型鼻骨骨折，包括单侧鼻骨骨折、双侧鼻骨骨折、鼻骨骨折伴鼻缝分离；②复合型鼻骨骨折，包括鼻骨骨折伴鼻中隔骨折、鼻骨骨折伴上颌骨额突骨折、鼻骨骨折伴眼眶骨折等。也根据骨折线方向可分为：横向骨折、斜行骨折、粉碎性骨折等。

鼻骨骨折常见症状与体征：鼻出血、鼻面肿胀、眼睑淤紫、鼻塞、软组织撕裂以及外鼻不同程度的畸形（鼻梁下塌歪斜，鼻背下陷等）。鼻部的触诊也很重要，若触诊发现有捻发音、压痛、鼻部的缩短或者鼻根部的增宽，都提示鼻骨骨折的存在。对于重度复合伤患者可有严重并发症：头痛、呕吐、意识障碍、脑脊液鼻漏，颅骨骨折等颅脑外伤、颌面骨骨折、四肢躯干脊柱骨折等。

2 诊断

2.1 影像学诊断

鼻骨骨折在头面部创伤中多见，以往鼻骨骨折的诊断主要依赖于临床检查和X线平片检查。大多时候普通X线平片检查也能检出鼻骨骨折，但由于普通X线平片检查受投照体位、部位重叠以及密度分辨率较差等的影响，有时鼻骨骨折容易漏诊。随着科学的发展,冠状位+横断位高分辨率CT扫描检查以及多层螺旋CT的应用于鼻骨骨折诊断中，给临床提供了更准确的诊断依据。

2.2 X线

对鼻骨骨折的影像学诊断，普通X线平片检查因其方法简单、经济实惠，仍是一种重要的检查方法，通常摄取X线侧位片。但平片检查受投照体位、曝光条件、组织器官重叠、密度分辨率较差的影响，从而造成误诊。尤其是当鼻骨骨折伴有上颌骨额突、鼻中隔犁骨骨折和鼻窦壁骨折及骨缝分离时，平片则极易漏诊[6]。即使常规的普通X线平片能诊断骨折，但其无法判断是一侧还是两侧骨折及骨折移位情况，鼻中隔有无骨折，无法对复位起指导性作用[7]。总的来说，数字X线摄影检查鼻骨骨折有一定的价值，但也有一定的局限。

2.3 CT

CT检查以其空间定位能力好、密度分辨率高、可做图像重建等优势，对各种类型的鼻骨骨折能做出准确的诊断,较X线的诊断价值更高[8]。根据黄炎标等[9]对68例鼻外伤患者的影像学诊断分析显示X线检查率为48.5%，而CT检查全部呈现阳性。随着CT的应用，从冠状位扫描可以很清晰地显示双侧鼻骨及鼻中隔有无骨折及移位[10]。横断位CT扫描能显示鼻骨周围的情况，如怀疑鼻骨周围出现并发症应加扫横断位CT。鼻骨CT扫描能清楚显示鼻骨骨折的3种基本影像学表现：线性骨折、粉碎性骨折、塌陷性骨折。

多层螺旋CT三维重建是一种非损伤的立体解剖图像，可进行任意方向旋转观察，其丰富直观的立体感对临床治疗和手术计划的制定可提供更大的帮胁，也便于手术复位前后图像比较来了解手术效果。多层螺旋CT三维成像使损伤部位立体客观，能准确地显示骨折部位及移位情况，为手术进路、固定方式提供了可靠的依据，因而可以提高鼻骨骨折诊断和治疗水平[11,12]。其能全面地显示鼻骨、上颌骨额突及周围细致结构正常解剖及明确骨折的部位、类型和周围骨质情况，还能显示鼻腔、鼻中隔、鼻窦及邻近软组织改变，弥补了普通CT扫描在这方面的不足[13]。

螺旋CT及其图像重建技术能动态、立体的观察鼻骨骨折及其周围结构的改变，是鼻骨骨折准确而理想的影像学检查方法[14]。Strong等[15]人在论复杂骨折时，认为CT是临床诊断和颌面外科制定计划的“金标准”。

2.4 鼻内镜检查

现今很多学者[16]主张将鼻内镜引入到鼻外伤鼻骨骨折的诊断中。有助于发现鼻中隔骨折及鼻中隔的小血肿，通过鼻内镜检查,可以做出早期诊断和治疗，以减少发生鼻畸形和鼻中隔并发症的危险性。鼻内镜对鼻腔的全面检查，对诊断鼻骨骨折意义重大，也减少了对鼻中隔骨折等情况的漏诊，有助于进行准确的诊断和全面的鼻腔伤情评估。

2.5 超声检查

Thiede等[17]在对63例患者的研究发现，在诊断骨折线时，超声检查的准确性比X线高很多。相对X线来说，超声对鼻骨骨折中伴有的鼻软骨损伤的显影更加准确[18]。超声对鼻骨骨折的检查方面具有一定的优势，其无辐射，无创伤，尤其适用于孕妇及儿童。对于诊断鼻骨骨折，超声是一个安全、可靠和可用的方法，尤其是局限于鼻骨的骨折，可作为一种检查鼻骨骨折的的一种方式[19]。但使用超声检查鼻骨骨折仍属于一种较新的尝试，还需要进一步的临床验证及制定相关的诊断标准。

3 治疗

为避免外鼻畸形及鼻功能障碍等后遗症，鼻骨骨折的复位应尽早进行。生命体征平稳、一般情况良好患者应争取早期整复骨折，最好在外伤后2～3小时内处理。如局部肿胀明显伴鼻腔大量出血，可延续5～10天，但不宜超过14天，否则因骨痂形成发生错位愈合，无法满意整复[20]。

骨折的愈合过程可分为3个阶段：血肿机化演进期、原始骨痂形成期和骨痂改造塑型期。血肿机化演进期约需2周方能初步完成。把超过2周未予以复位的，骨折处有骨痂形成、复位困难的鼻骨骨折分为陈旧性骨折[21]。

3.1 单纯鼻骨骨折复位

急诊鼻骨骨折整复手术在外伤后2～3小时内尽早处理，此时鼻部组织尚未发现明显肿胀，整复时能够看清骨折程度及塌陷情况。多数学者认为整复的黄金时间为伤后6～8小时，此间特别适应行单纯闭合性鼻骨整复术[22]。闭合性鼻骨复位手术是门诊治疗鼻骨骨折的主要手段，该操作简单易行，能够改善鼻部畸形以及鼻腔通气状况[23]。

对大多数早期单纯的鼻骨骨折，我们通常用鼻骨复位器（鼻骨复位钳、枪状镊、扁桃体剥离子等）在闭合性盲视下复位。在鼻内用鼻骨复位器插入塌陷一侧鼻腔，与鼻腔顶平行用力向上抬，并稍向外用力，操作时注意复位器不能超过中鼻甲前上附着处，以免损伤筛板[24]，用另一手的拇指适度按压远端外骨片数分钟，达到外形满意为止。

鼻骨骨折常伴鼻中隔骨折，检查时若见鼻中隔黏膜破损、血肿形成，局部突起，高度怀疑鼻中隔骨折。鼻中隔骨折不严重，可单纯行鼻骨骨折复位，严重时行鼻骨骨折复位加鼻中隔矫正术。术后填塞时使骨折脱位的鼻中隔处于正中位，否则易致术后鼻中隔偏曲，影响鼻腔通气而再行鼻中隔矫正术。

鼻骨骨折的治疗不仅取决于成功的复位技术，同时与鼻腔填塞内固定及外鼻保护是否有效密切相关，尤其是粉碎性骨折和复合性骨折，良好的鼻腔填塞内固定法及足够的内固定时间是减少并发症发生，提高临床治愈率的保证。鼻骨复位术取出填塞物后骨痂往往未愈合，此时应注意外鼻保护，免受碰压，以免再次出现鼻梁塌陷、歪斜，现在临床上使用的铝制外鼻夹固定起到了较好的保护作用。

3.2 鼻内镜下鼻骨骨折整复术

对于开放性鼻骨骨折患者，鼻骨骨折伴有严重的鼻中隔偏曲，血肿以及有复合伤的鼻骨骨折，可先行一期清创及消炎治疗,等外鼻肿胀消退，于伤后10～14d内进行鼻内镜下鼻骨整复术。在鼻内镜的帮助下，可准确找到骨折部位，直视下可清晰看到复位的全过程，减少手术盲目性[25]，且易于掌握深度，避免并发症发生。在鼻内镜辅助下，同时能解决鼻外伤引起的鼻窦炎。鼻内镜辅助下的矫正术，因其具有可视化，精确，微创及疗效好的特点，具有广泛的临床应用前景[26]。

与传统术式相比,鼻内镜下鼻骨骨折复位术具有以下优点：①及时发现伴有的鼻中隔骨折。由于鼻内镜视野清晰,术中配合鼻中隔剥离子触诊,可以及时发现伴有的鼻中隔骨折而行同期复位,避免了以后再行鼻中隔矫正术,减少发生鼻畸形和鼻中隔穿孔的危险[27]。②术中复位准确,有助于骨折的愈合。在传统的鼻骨复位术时,由于在前鼻镜检查时受视角的局限,有时不能准确地完成复位,而在鼻内镜直视下能将复位器准确置于鼻骨塌陷处进行复位[28，29]。③对周围的黏膜组织损伤小。由于鼻内镜清晰的视野，能在直视下将复位器准确置于鼻骨塌陷处并进行复位，克服了传统的鼻骨复位术对周围鼻腔黏膜组织反复、过度损伤的缺点。

3.3 陈旧性鼻骨骨折整复术

外伤后2周后再进行骨折整复是非常困难的，应尽量争取在2周之内施行。如骨折时间较长，骨折已错位愈合，以及偏曲畸形较重的情况下，可以在全麻下将错位愈合的骨痂人为骨折（即截骨），之后再行重新组合复位[30]，前述的一系列手术操作在临床上多选用在鼻内镜直视下操作。鼻内镜辅助下行鼻整形术是治疗单纯性骨性鼻锥体畸形的有效方法[31]。在鼻内镜辅助下，鼻部的整个骨性框架都能在解剖结构不被破坏的情况下暴露出来，骨骼的畸形和不对称非常明显；能及时发现术中的纤维粘连带及骨与软骨、骨与骨之间的错位；可以精确地切除畸形的骨和软骨，截骨的精确部位也容易被确定。

鼻内镜辅助下在患侧前鼻孔内作小切口，向上潜行分离暴露鼻骨及上颌骨额突，在鼻背畸形处，适当用力敲击畸形的鼻骨，使其重新骨折，然后用手按压隆起、歪扭、分离的鼻骨，使其重新组合复位。对下陷畸形的鼻骨，在敲击骨折后，用复位器插入鼻内向上抬起，使其恢复正常位置。操作时用力要适当，避免不必要的损伤。特别注意的是鼻骨复位器伸入鼻腔不应高于两眼内眦连线，以防损伤筛板而发生脑脊液鼻漏和颅内感染。

上述方法适用于单纯性陈旧性鼻骨骨折造成的鼻畸形，对伴有鼻中隔偏曲的患者需同时行鼻中隔矫正术，对伴有鼻背凹陷者需同时行隆鼻术。对于鼻尖部或严重的骨锥段凹陷性畸形者或经鼻内路径复位不理想者，需采取鼻外开放路径来矫正畸形。鼻骨骨折复位后，均行鼻内填塞及鼻夹板外固定，防止再次塌陷歪斜。

4 疗效评定

一般临床上主要从外观、鼻腔的通气等方面作为疗效的评定指标。治愈：双鼻腔通气好，外鼻无畸形，鼻中隔基本居中；好转：仍存在外鼻轻度歪斜或塌陷，鼻中隔轻度偏曲，但较治疗前好转，鼻腔通气功能明显改善；无效：鼻外观明显畸形，术后鼻骨骨折移位及鼻中隔偏曲无好转，仍有通气不畅症状。

5 总结

对于有明确鼻部外伤史且触诊有明显外鼻畸形的患者，X线检查未见明显骨折征象时，应行CT扫描，尽早确诊、及时治疗，以期提高骨折治愈率；同时还应关注鼻腔内部结构的损伤（是否伴有鼻中隔骨折）。鼻骨整复术需要及时处理，以免遗留外形畸形和功能障碍；不同骨折类型应选择不同的治疗开始时间和治疗方案。

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