精神分裂症患者自知力研究进展*

杨晓婕 郭志华 李占江

中国.首都医科大学附属北京安定医院/临床心理学系，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京重大脑病研究院精神分裂症研究所(北京) 100088 △通讯作者 E-mail:lizhanjiang1221@sina.com

精神分裂症是常见的重性精神疾病，患病率、复发率、致残率较高，且疾病负担较重，目前尚无理想的根治措施。较多报道精神分裂症患者服药依从性差，复发患者一半以上与停药有关，精神分裂症患者服药依从性差通常受多种因素的影响，目前认为自知力缺乏是主要的原因。自知力缺乏严重影响了患者的预后、社会功能、职业功能和生活质量。因此，重视精神分裂症患者自知力意义重大，本文就近年来精神分裂症患者自知力研究进展作一综述。

1 自知力的定义

1934年Lewis 将自知力定义为:“对自身病态变化的一种正确态变”。1989年David 提出了自知力的三维学说，即对疾病的认识，对精神病性症状的正确分辨和描述，对治疗需要的识别［1］。第5 版精神病学将自知力定义为:病人对其本身精神病状态的认识能力，即能否觉察或识别自己有病和精神状态是否正常，能否正确的分析和判断，并指出既往和现在的表现与体验中哪些是属于病态［2］。无自知力是精神障碍的一个主要症状，也是诊断精神分裂症的一个重要依据［3］。

2 精神分裂症患者自知力的现状和研究意义

自知力缺乏是诊断精神障碍一致性最高的症状［4］。Amador 及同事研究发现，50%～70%的精神分裂症患者存在自知力不完整或者对疾病没有认识。自知力是精神病学中应用最广泛的一个概念，也是精神检查的重要组成部分，自知力缺乏被认为是精神分裂症的一个特征性的症状。自知力缺乏与其他精神病性症状独立，对精神分裂症患者的诊断、鉴别诊断、疗效预测、治疗依从性及预后评估、疾病康复等方面具有重要的意义。

自知力缺乏的患者对疾病没有正确的分析和判断，不承认自己有病，不接受治疗，不安心住院，并拒绝服药或伺机藏药，严重阻碍治疗进展。精神分裂症患者自知力不完整给患者带来负面的影响，严重影响适应性、生活质量、执行功能、社会功能等。精神分裂症患者自知力受损的程度会影响到工作能力，并且随着时间的推移持续存在。Lysaker P 等对精神分裂症自知力与工作表现的研究中发现，与正常对照相比，自知力受损患者与同事合作比较困难、工作习惯差、工作质量及个人能力较差［5］。对疾病持消极或否认态度的精神分裂症患者的预后及心理社会适应能力较差，对疾病有认识能力的患者的预后及行为适应较好。改善精神分裂症自知力有重要的预后价值［6］。对所患疾病及疾病相应的症状及预后有所理解，有助于患者主动配合治疗，减少复发率和再住院率，缩短住院治疗时间，提高预后，提高生活质量与身体健康，同时也减少医疗费用，减轻患者及家庭和社会的医疗负担，减少医疗资源的浪费。

3 评估工具

目前使用的自知力评定量表有:①简明精神病评定量表(BPRS)中自知力项目评分，用1～7 分7个等级评定，分数越高自知力障碍越重;②McEvoy的自知力与治疗态度问卷(ITAQ)，由11 个条目组成，评估精神分裂症患者对疾病的认识及服药的态度;③David 的自知力三维评定量表(SAI)，该量表包括3 个部分，即治疗依从性、基本意识以及精神症状标识，量表共7 个条目，以0～2 分为评定标准，最高分为14 分，得分越高，自知力水平越高;④Amador等的自知力评估量表(SAUMD)，共20 个条目，评分范围为1～5 分，分数越高，提示自知力较差;⑤Markova 和Berrios 编制的自知力自评量表，共32 个条目，每项3 个等级;⑥Hamiton 抑郁量表(HAMD)对自知力的评估项目。这些评估量表各有优缺点，目前尚没有一个公认的标准方法。

4 影响精神分裂症患者自知力的因素

目前精神分裂症患者自知力缺乏的机制尚不清楚。纵观既往的研究，影响因素包括:与患者相关的因素、与社会心理相关的因素、与医护人员相关的因素。

4.1 与患者相关的因素

4.1.1 人口学特征 国内研究显示性别、年龄、职业对自知力无明显影响［7］。自知力与受教育程度研究中发现，不同文化层次自知力显示差异无统计学意义，提示文化背景对自知力影响有限，但也有研究表明，正确评价疾病类型和严重程度的能力有赖于智力和文化水平［8］。

4.1.2 临床资料 甘景梨等的研究显示，精神分裂症患者自知力与总病程、住院次数及总住院时间均无显著性相关［9］，但也有研究显示治疗时间、总病程等对自知力有影响［7］。

4.1.3 精神病性症状 与自知力的关系较为密切，但目前关于自知力与精神症状的关系研究结果不一致。Schennach R 等研究表明，在首发和慢性精神分裂症患者中，自知力与阳性和阴性症状的严重程度相关［10］。而Wiffen 的研究则认为自知力与病情的严重程度及精神病症状无明显相关，症状改善后自知力改善不明显［11］。

4.1.4 抗精神病药物 Biancini 及其同事研究发现，与第一代抗精神病药物氟哌啶醇相比，第二代抗精神病药物如阿立哌唑、奥氮平、齐拉西酮对自知力的改善效果明显。第二代抗精神病药物对自知力总分、治疗依从性、疾病意识的改善优于第一代抗精神病药物，但在改善精神症状的标识上两者没有差异［12］。

4.2 与社会心理相关的因素

4.2.1 神经认知缺陷 研究显示，精神分裂症患者的自知力缺乏与神经认知功能的损害程度关系密切。Wiffen 的研究发现在首发精神分裂症患者中，语言记忆和神经认知功能与自知力缺乏相关［13］。类似的结果已经被不同的评估工具证实。然而，有学者提出神经认知功能不能解释自知力缺乏的复杂性。认知功能与自知力相关性的研究结果存在分歧，此方面还需要继续研究寻找证据。

4.2.2 社会认知 社会认知是指在社会生活中，理解他人的心理状态，预测他人的想法，判断他人的行为，并指导自身社会行为的高级认知，包括情绪认知、心理理论和归因方式等高级心理加工过程。研究表明社会认知缺乏是精神分裂症患者自知力缺乏形成及维持的因素之一。

精神分裂症患者有心理理论能力缺损，即患者不能表征心理状态，其后果就是患者作为主体表征现实，但其信念是错误的，患者却对自己独有的信念坚信不移，不接受事实和理性的纠正。心理理论缺损与精神分裂症患者自知力缺乏相关，是导致自知力缺乏的一个主要的因素［14］。

归因方式，是个体对事件发生的原因习惯上倾向于作怎样的解释。既往对精神分裂症和正常对照归因偏差的研究显示:与正常人相比，患者过分的将积极事件归因于内部因素，而将负面事件归因于外部因素［15］，采取自我服务性偏差的归因方式。外部归因方式能减轻现实自我与理想自我之间的差异，但会导致偏执性的观念，对自知力缺乏产生影响。研究显示自知力缺乏与归因方式存在联系［16］。归因风格理论提供一个框架去帮助人们理解他们对自己及别人行为的解释。精神病性症状与归因偏差之间的关系被假设为［17］:患者心中潜藏着某种低自尊、不自信，且易于被负性事件所激活;为保护这种不自信和自尊，患者更倾向于将负性事件归咎于外界，通过指责他人保护个人的不足，保护自尊心和社会地位，保护个人免受低自尊的感觉。外部归因的方式可能会保护脆弱的自我，减少痛苦，但是会加剧自知力的损害。

4.2.3 应对方式 研究表明精神分裂症患者倾向于运用不灵活的、受情绪指引的、顺从的、适应不良的和被动－ 逃避的应对方式，很少进行问题解决［18］。诊断为精神分裂症的患者认为会受到他人的歧视，况且该病治愈的机会较低，感知个人能力和社会支持等降低，面对问题，他们的心态是消极的。大多数精神分裂症患者伴有抑郁症状，因此他们采取的应对方式之一就是消极、逃避、自责，这样的应对方式会导致自知力受损［19］。Amador［20］强调否认患病通过心理应对机制作为自知力缺乏的一个潜在的病因模型，隐含在这个模型中的概念是:保护个人免受疾病带来的痛苦和耻辱。这可能与没有良好的应对方式有关，假设有良好的应对方式，患者就可以采取积极的方式应对疾病。就目前的研究来看，消极、逃避的应对方式和认知缺陷会独立的导致自知力受损。否认疾病的心理模型预测:当个体感知到威胁时，并不采取积极应对方式去做现实检验，纠正自己的观点，而是消极、逃避，这样会减轻痛苦程度，但问题持续存在，会导致自知力进一步受损，横断面的研究支持自知力良好的患者承受更多痛苦，此外纵向研究也表明随着对疾病了解的加深，无望、抑郁也增加。自知力的不同维度和应对方式之间存在复杂的关系模型，对自知力的各个维度进行干预有重要的价值［21］。面对压力和不良的生活事件，良好的应对方式衡量个体的人力资源和适应能力，建立良好的应对模型是患者与疾病作斗争的积极资源，同时也是精神卫生专业人员针对精神分裂症患者所做的工作之一。

4.2.4 病耻感 病耻感是指患者因为患病而产生的一种内心耻辱体验。由于受国内传统社会观念的影响，认为精神疾病患者尤其是精神分裂症患者具有危险性、不可预测性和暴力倾向，导致精神分裂症患者很难融入社会，这给精神分裂症患者带来明显的内心病耻体验，使得患者面临着精神残疾和病耻感双重挑战。病耻感不仅影响患者的日常生活，而且还影响患者的自知力，间接的影响了求医方式和行为，以及疾病结局。尽管精神分裂症患者耻辱感与自知力之间的因果关系不确定，但目前的研究可以肯定两者之间存在复杂的相互作用。一项研究［22］的结构模型分析显示:病耻感影响自知力与自尊、情绪、生活质量。Yanos［23］的研究显示，以病耻感作为干预对象，自知力得到改善，这为病耻感影响自知力提供间接的证据。

4.3 与治疗及医护人员相关的因素

抗精神病药物常在药效出现之前患者就感受到药物的不良反应(如锥体外系反应、体位性低血压、过度镇静等)，极易造成患者怀疑和抵制药物治疗，不认为自己生病，尤其是治疗副反应比较明显时。最近的1 项研究表明，服药依从性是由病人对药物的看法决定的。另外1 项研究发现自知力缺乏，预测治疗关系和日常护理较差。良好的治疗关系可以增强患者的信心，患者对医患关系、医疗服务的满意程度可以促进患者的自知力恢复，提高治疗依从性［24］。

5 结 语

自知力不仅是精神分裂症症状之一，也是评估疾病严重程度的指标，同时也是判断预后的关键因素，对精神分裂症患者的诊断、鉴别诊断、疗效预测、治疗依从性及预后评估、疾病康复等方面具有重要的意义，因此改善自知力有重要的预后价值。研究显示心理治疗，如认知行为治疗、支持性心理治疗等对自知力的改善有一定的帮助。健康教育、自知力教育也能促进患者对自身疾病的认识，使其积极配合治疗，对提高疗效，降低复发率，提高患者的社会适应能力有重要意义。

纵观既往的研究，精神病患者自知力受损是一个持续的和多维度的现象，目前精神分裂症患者自知力受损的机制尚不清楚，但研究发现很多与之相关的因素。精神分裂症症状与自知力之间的关系研究较多，但是心理变量的机制还是不太清楚，例如应对方式和归因方式等对自知力的影响。国内对自知力影响因素的研究大多以病理生理为基础，国外的研究部分阐述了心理因素对自知力的影响，如自知力与应对方式和归因方式之间的关系，但一些研究由于实验设计、评估工具、样本量等不同，研究结果出现不一致。最近的研究表明，心理干预可能与自知力有关，它本身可能没有起到积极的作用，然而联合自知力与应对方式和归因方式研究在当前的研究中有特殊的意义。但具体作用机制不清楚，需要我们进一步研究改善精神分裂症患者自知力的影响因素及其相互作用机制，从而为今后的治疗提供指导和依据。

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