探讨互联网+社区高血压病立体化管理模式

文红艳，孟小莎，周 颖，雷 针，戴瑜娉，谭惠中，陈 炼，张国民*

（湖南中医药大学，湖南　长沙　410007）

探讨互联网+社区高血压病立体化管理模式

文红艳，孟小莎，周 颖，雷 针，戴瑜娉，谭惠中，陈 炼，张国民*

（湖南中医药大学，湖南长沙410007）

高血压病是我国目前患病率最高的疾病之一。社区防治是目前认可的高血压最有效的防治方法。建立互联网+社区高血压病的立体化管理模式，通过档案收集与互联网建立、远程监测、定期培训与指导、定期随访、在线宣传与咨询，“五位一体”化的管理体系进行社区防治，能够有效提高知晓率、治疗率、控制率，进而稳定血压，防止高血压并发症，提高社区高血压病防治效果。

高血压；防治；社区；互联网

高血压病是最常见的慢性疾病之一，也是导致高血压心脏病、脑血管疾病发生的首要危险因素。近年来，由于社会经济的快速发展，导致心理压力过重，活动减少，高钠高脂饮食等影响，我国心脑血管疾病发病率及其相关危险因素均有增长的趋势，严重危害人类健康。

1　高血压病现行状况的社区调查

根据2003年我国高血压病流行病学调查文献报道，全国高血压患者约1.3亿，成人高血压患病率为27.2%，而高血压的知晓率为44.7%、治疗率为28.2%、控制率仅为8.1%，认知率、控制率均处于较低水平［1］。我小组于2015年夏，对湖南省娄底市娄星小区进行高血压现行状况调查，选取高血压病患者208例作为研究对象，其中男94例，女114例，年龄37～88岁，平均年龄（66.99±11.38）岁，高血压病的知晓率、治疗率、控制率分别为45.66%、38.54%、32.97%，高血压心脏病、脑血管疾病并发症发生率为55%，与文献［2］报道其它社区高血压病的知晓率、治疗率、控制率相比，均有小幅增长。虽经过十几年的宣传教育，高血压病的认知度和控制率有所提高，但目前高血压病控制率仍较低，仍是我国致残率和死亡率最高的疾病之一，为加强高血压病管理，提高患者的生活质量，降低致残率和病死率，探索出一套以社区为基础进行互联网+社区高血压病“五位一体”的立体化管理模式，对提高疾病的预防、控制和管理质量，降低高血压患者的发病率和致死率具有深远的影响。

2　互联网+社区管理模式的意义

我国高血压患病人群以中老年为主，而居民主要以社区为单位居住和生活，高血压的防控和管理应从医院治病模式转向社区预防和控制。随着互联网发展的日新月异，把计算机技术与高血压的预防和诊治结合起来，可真正实现两学科的融合，最终促进医学事业的不断发展。建立社区立体化互联网管理模式，其一，建立医患互动平台，在该平台里有全国各地区的高血压病和心脑血管专家在线坐诊，患者可根据自身健康状况向医生咨询相关问题，以便对治疗药物进行适当调整，这为医生和患者提供了良好的交流平台，患者足不出户就可以得到专业医生的指导，也为一些年老体弱患者提供极大便利。其二，建立高血压患者交流群，患者可以相互交流治疗心得，相互督促服药，这样可以有效提高服药依从率和治疗有效率；其三，建立互联网阅览区，在该区域内有许多关于高血压预防、诊断、治疗、预后的书籍和视频资料以供社区居民观看，普及群众的高血压防治知识，提高疾病知晓率，实现互联网的综合指导管理［3］。互联网是当今时代发展的潮流，它极大的推进了社会发展，方便了人民的衣食住行。互联网+社区高血压病立体化管理对高血压防治有重要意义。

3　互联网+社区管理的实施方式

3.1 档案收集与互联网建立

建立社区居民的身体健康档案，判断是否为高血压患者并了解高血压患者基本身体状况，社区服务人员通过上门询问、设置信息采集点、体检时健康信息的填写等方式收集社区居民的健康信息，广泛收集居民既往病史、现病史、过敏史、家庭情况等，建立家庭-社区双口私密电子档案，以保护患者隐私。其次根据《中国高血压防治指南》（2013年修订版），按照收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90 mmHg的标准对社区居民进行筛选，将筛选出的高血压患者根据血压状况进行详细分级：一级（轻度）收缩压140～159 mmHg和/或舒张压90～99 mmHg、二级（中度）收缩压160～179 mmHg和/或舒张压100～109 mmHg、三级（重度）收缩压≥180 mmHg和/或舒张压≥110 mmHg；并按有无并发症、靶器官的损害或引起的危险因素等进行低危、中危、高危、极高危的分类，对高血压患者建立互联网+社区分级管理，根据不同的患者情况制定不同的治疗方案。

3.2 血压远程检测

拟建立一个医院-社区-家庭的同心圆管理体系。Hill［4］等认为家庭自测血压可提高患者服药依从性，是控制血压的重要干预策略。家庭自测血压能真实反应血压水平，提供比诊室血压更多的信息，可排除诊室环境对患者血压的影响，克服诊室血压测量次数有限、观察误差、诊断白大衣高血压及隐匿性高血压等困难［5］。社区高血压互联网管理通过对高血压患者及易患人群实施血压的远程动态监测，将其手机号码与社区的家庭自测血压站进行APP绑定，患者或其家属只需每天登录该界面就可将自测血压发送到平台，同时可查看到近段时间内血压波动的曲线图。社区卫生服务网站可定期对网络平台的社区高血压患者数据进行筛选，对明显异常者，社区医务人员可及时通知患者或家属进行药物调整等处理，以减少危急情况的发生。同时社区医务人员可根据互联网患者信息，进行网上指导或上门服务，及时为患者解决疑问和进行相应治疗。病情危重者可通过互联网报警，医院专家从社区服务网络快速调出患者的相关资料，了解患者近段时间的血压波动、药物治疗、饮食等情况，方便120医生迅速给出急救方案。

3.3 社区医生专业培训与指导

一个好的社区医疗服务，必须有高素质的医务人员，通过互联网对社区医生进行专业培训和在线指导，不仅可以结省大量人力物力，进行专业基础知识和专业理论培训，而且还可以进行病例分析讨论，提高社区医务人员处理实际情况的分析和判断能力，提高社区医务人员的专业能力和综合素质，以便更好地进行社区高血压的互联网管理。

3.4 定期随访

社区卫生服务人员可根据互联网信息，对高危患者定期进行随访，尤其是对重症高危患者，需要加强监测。另外也可以及时发现一些高血压病的易患人群，提醒其进行早期预防，以预防疾病的发生及病情进一步恶化。可以通过上门、电话、义诊等形式进行随访，同时要保证在随访过程中尊重保护居民的隐私权，尽量使随访结果符合实际情况。

3.5 在线宣传学习与咨询

高血压社区防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。非药物预防比药物治疗更加重要，社区应加强对高血压及其相关疾病知识的宣传与教育，培养患者的自我管理能力［6］。社区居民只要登录社区的高血压健康网站，就可以看到每日更新的高血压小知识及相关视频，以提高对高血压的认知度。或定期举办高血压健康讲座、定期邀请专家医生社区义诊、建立社区高血压活动俱乐部。定期制做高血压知识的宣传手册，同时以社区发放小册子、张贴海报、置办宣传栏、高血压知识竞赛等，使用简练的语言文字，做到精辟、通俗易懂，可融入方言等方式增加一定的知识趣味性。由于社区高血压患者的年龄层次、知识水平及对高血压知识掌握程度的不同，还可以开办“高血压在线培训班”，该班级提供学校式的健康教育。“学校”式的健康教育具有资源优势和组织优势的特点，而且具有一定的约束力。可以通过开设高血压基础班、提高班、高级班等来满足不同层次居民的需求。每天邀请专科医生进行咨询解答，为高血压患者提供个性化服务，同时也建立高血压患者相互交流平台，从而提高高血压的防治水平。

互联网+社区高血压病立体化管理模式的建立将是一个快速发展的过程，以互联网为依托，将档案收集、远程监测、定期随访、社区医生专业培训与指导、互联网宣传学习与咨询等五个方面结合起来对高血压患者的防治指导将具有意想不到的结果。

［1］ 顾东风，Jiang He，吴锡桂，等.中国成年人高血压患病率、知晓率、治疗和控制状况［J］.中华预防医学杂志，2003，2（37）:84-89.

［2］ 扬维英，赵兴胜，周岩冰，王永祥，王 静，巴特尔，齐 军.呼和浩特市郊区农村人口高血压调查及心电图分析［J］.中国临床实用医学，2007，12（1）:39-41.

［3］ 王仕新，张富刚，李金花，等.基层医院高血压信息化管理的研究［J］.中国医药导报，2014，2（11）:156-159.

［4］ Hill MN，Miller NH，DeGeest S，et a1.ASH positioll paper：Adlienence and persistence with taking medication to control hishblood pressure-1 ［J］.Clin Hypefiens（Greenwi ch），2010，12（10）:757-764.

［5］ Kanno A，Metoki H，Kikuya M，et a1.Usefulness of assessing masked an d whitecoat hypeaension by ambulatory blood pressuremouitring for detenniuing prevalent risk of chronic kidney dis-eaBe:the Ohasama study ［J］.Hypefiens Res，2010，33（11）:1192-1198.

［6］ 徐桂荣.高血压的社区防治及健康教育初探［J］.实用医技杂志，2011，（3）18:312-313.

本文编辑：张 钰

R544.1

A

ISSN.2095-6681.2015.21.195.03

文红艳（1963-），女，教授，研究方向：心脑血管疾病

张国民，E-mail：834095773@qq.com。

2015年度湖南省大学生研究性学习和创新性实验计划项目（2015209，2015220）