APP下载

多囊肾伴高血压1例

2015-10-19肖文颖

关键词:脑血管囊肿血压

肖文颖

(上海市杨浦区市东医院心内科,上海 200433)

・病例报道・

多囊肾伴高血压1例

肖文颖

(上海市杨浦区市东医院心内科,上海200433)

多囊肾;高血压;头颅MRI;脑血管造影

1 病例资料

患者,男,47岁,因“突发头昏伴全身乏力半小时”就诊,即刻血压176/132 mmHg,查心电图提示窦性心律,ST-T改变。患者否认心悸、胸闷、胸痛,无头痛、视物模糊、黑朦、晕厥,无呼吸困难,无恶心、呕吐。患者发现多囊肾及血压升高20余年,血压最高270/200 mmHg,既往不规则服用药物控制血压,效果不佳。家族史:母亲因急性心肌梗死去世,父亲因脑出血去世;1兄曾有脑出血,1兄患有脑梗死。入院查体:神志清晰,巩膜无黄染,口唇不绀,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。颈静脉轻度充盈,肝颈返流征(-)。胸廓无畸形,肋间隙无增宽,触觉语颤对称,叩诊呈清音。两肺呼吸音粗,左肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起,心界左扩大,心率70次/min,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。

入院后予吸氧,低盐、低脂、低嘌呤、低蛋白饮食,并每2 h监测血压1次。入院后,患者主诉头胀,再次查体:脉搏70次/min,呼吸16次/min,血压210/110 mmHg。予乌拉地尔100 mg+5%葡萄糖250 mL,静脉注射降压,控制滴速在1 h内滴完,严密监测血压变化。90 min后,血压降至170/100 mmHg,患者头痛症状改善,同时遵长期医嘱予口服降压药物控制血压(硝苯地平控释片60 mg,1次/d;富马酸比索洛尔片5 mg,1次/d;盐酸可乐定片75 µg,3次/d;吲达帕胺缓释片1.50 mg,1次/d+培垛普利8 mg,1次/d),并每6 h监测血压,当天晚间血压波动于160/100 mmHg左右。第2天早查房时患者血压仍偏高为180/100 mmHg,但无头痛、头昏等不适,调整可乐定为75 µg,2次/d。住院期间查胸片显示:胸部未见明显异常。心电图提示:窦性心律,T波改变。心脏彩超示:左房增大,左室肌顺应性下降,左室收缩功能正常(FS33%,EF63%)。上腹部CT提示:肝内多发囊肿可能,肝内小钙化灶,多囊肾。腹部超声示:脂肪肝,肝囊肿,胆囊壁毛糙,胰腺,脾脏未见明显异常。见图1、图2。经治疗,10天后患者血压稳定,无头昏头痛,无胸闷气急。带药出院。

图 1

图 2

2 讨 论

多囊肾(Polycystic kidney disease,PKD)为肾皮质和髓质出现较多囊肿的遗传病,按其遗传方式及起病年龄不同,分为常染色体显性遗传(成人型)多囊肾(ADPKD)和常染色体隐形遗传(婴儿型)多囊肾(ARPKD)。该病发病率为1/400~1/1000[1]。

ADPKD患者中合并高血压常见,其主要机理为囊肿扩大,使肾脏血管床相对减少,导致内源性肾素-血管紧张素-醛固酮系统的活性相对增加[2]。进入终末期肾衰前,约66%男性患者和41%女性患者有高血压,总体约占59%。有报道称,肾功能正常的ADPKD发生高血压的平均年龄为31岁[3]。

目前,可通过早期基因识别以及超声影像学结合CT,MRI等对其进行诊断。B超下ADPKD早期主要表现为肾脏散在的小囊肿,双肾均发囊肿,其中1侧囊肿数至少>2个,与单纯性肾囊肿相区别。同时检查心脏B超,可了解患者心脏瓣膜发育有无异常和心室肥大情况。有报道称,某些患者心脏瓣膜异常,可能较肾脏囊肿更早出现。还有报道通过肾脏的血流动力学参数,反应多囊肾脏病变的发展情况。由于囊肿较小或部分截面包含肾实质及囊肿时,部分容积效应会导致诊断困难,加之CT放射性损害,故CT检查通常不用于早期患者的筛选。更多用于对患者病情评估(包括囊肿大小,合并肝、胰腺、脾脏囊肿情况,合并肾结石、肾内钙化等情况的判断)。MRI对ADPKD患者颅内动脉瘤的诊断有一定价值,因颅内动脉瘤破裂占多囊肾患者死亡的6%~9%[4],平均年龄38岁左右,故对有脑血管意外家族史患者,有必要进行MRI检查;对于磁共振血管造影(MRA)阳性的患者,需进一步行脑血管造影,明确颅内动脉瘤的大小和数量。

对于多囊肾的治疗,基因治疗、囊肿的药物治疗主要目的为缓解症状、延缓肾功能损害及控制并发症。其中,血压的控制尤为重要。早期控制高血压对有效保护肾功能有重要意义,早期控制血压可减少患者左心室肥大的发生率,并减少颅内动脉瘤破裂的几率,延长患者的生存期。药物通常以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)为首选。本例患者采用为基础,多种药物联合降压的治疗方案。治疗早期,血压尚不稳定时,采用静脉注射乌拉地尔,有效控制血压,同时改善患者的症状。乌拉地尔是一种具有外周和中枢双重降压机制的药物,它是α-受体阻滞剂,通过阻断突触后α-受体拮抗儿茶酚胺的缩血管作用,降低外周血管阻力,有效降低患者血压。且可兴奋5-羟色胺-1A受体,降低脑干和心血管中枢的交感神经兴奋性,调节循环中枢活性,可有效防止心率加快。本例患者静脉滴注乌拉地尔时,无心慌不适。

另外,2015年5月欧盟批准托伐普坦(Tolvaptan)用于治疗ADPKD,托伐普坦是血管加压素受体Ⅱ拮抗剂,能够减少肾脏多发性囊泡的发生和生长,可显著降低肾功能恶化以及高血压和蛋白尿等多种事件的风险,继而延缓ADPKD进展。

入院后,本例患者行上腹部CT检查,发现肝内合并多发囊肿,符合多囊肾患者的临床表现。经治疗后,血压稳定出院,鉴于其父亲和兄长中有脑血管意外史,不能排除本患者存在脑血管病变的可能性,建议患者必要时行头颅MRI或脑血管造影检查。

[1] Bisceglia M,Galliani CA,Senger C,et al.Renal cystic diseases:a review[J].Adv Anet Pathol,2006,13(1):26-56.

[2] Betler WE,Barker FG 2 d,Cravell RM.Patients with polycystic kidney disease would benefit from routine magnetic resonance angiographic screening for intracerebral aneurysms adecision analysis[J]. Neurosurgery,2010,38:506.

[3] 张志寿.多囊肾所致的高血压[J].人民军医,2003,46(8): 478-479.

[4] Fick GM,Johnson Am,Hammood WS,et al.Causes of death in autosomal dominant polycystic kidney disease[J].J Am Soc Nephrol,2014,5:2048-2056.

本文编辑:孙春宇

R544.1

B

ISSN.2095-6681.2015.21.197.02

猜你喜欢

脑血管囊肿血压
针药结合治疗巧克力囊肿案
全脑血管造影术后并发症的预见性护理
脑血管造影中实施改良规范化住院医师培训的临床意义
CT脑血管成像和造影的区别是什么
心理护理对脑血管疾病后抑郁的辅助疗效观察探讨
降压快的药就是好药吗
血压偶尔升高,需要吃降压药吗?
SLAP损伤合并冈盂切迹囊肿的关节镜治疗
血压偏低也要警惕中风
哪些表现提示我们得了巧克力囊肿