冠脉支架术并发失血性休克抢救成功1例

2015-01-21沐贤友安艳丛杨启明

中西医结合心血管病杂志(电子版) 2015年8期

关键词：失血性心包本例

沐贤友，韩刚*，安艳丛，杨启明

（第七医院，河北保定 072150）

・病例报道・

冠脉支架术并发失血性休克抢救成功1例

沐贤友，韩刚*，安艳丛，杨启明

（第七医院，河北保定 072150）

心脏介入治疗导致失血性休克较为少见，一旦发生应是严重并发症，必须分秒必争，尽快找到出血部位、有效处理，挽救患者生命。本例患者并发症过程较为复杂，特介绍如下。

冠脉支架；腹膜后血肿；失血性休克；旋髂深动脉

1 病例资料

患者，女，62岁，当地农民。因憋闷、气短、胸部不适两个月于2014年8月住院。入院检查生命体征平稳，血压140/90 mmHg，左上肢桡动脉搏动不明显，左颈部可闻及4级收缩期吹风样杂音，性质粗糙，右侧未闻异常，心肺听诊未发现异常体征，腹部软，未触及包块。双侧股动脉搏动正常。下肢无浮肿，活动正常。心电图示前壁T波倒置，心脏彩超各腔室瓣膜正常，肝功、肾功正常，血糖7.8 mmol/L，血脂偏高[1]。入院诊断：冠心病不稳定性心绞痛、左锁骨下动脉狭窄窃血综合征、Ⅱ型糖尿病。住院一周后进行心脏介入检查，常规进行右股动脉穿刺成功后，插入6F血管鞘进入冠脉及左右锁下动脉造影，造影显示前降支近段狭窄80%，左旋支及右冠状动脉无明显狭窄。左锁骨下动脉近段造影显示狭窄90%，右锁骨下动脉正常。双侧肾动脉造影正常，但左侧输尿管显影剂滞留，明显扩张，考虑为输尿管下段严重狭窄，专科会诊认为是先天性输尿管下端狭窄。更换冠脉指引导管到位后引入PTCA导丝进入前降支，行2.0 mm×20 mm乐普球囊预扩前降支近段狭窄处有效，狭窄减轻，退出球囊再引入3.0 mm×24 mm乐普支架，到位后释放合适，血流三级。本想接着进行左锁骨下动脉狭窄的外周支架治疗，但患者出现腹痛、右下腹部压痛、出汗、面色苍白、血压下降，给予对症处理症状无改善，半小时后右下腹疼痛加重，血压下降，给予止痛、升压，症状减轻，但心悸明显，心率150次/min，血压80/50 mmHg，怀疑心包填塞，但透视显示心影无增大，搏动良好，心脏超声未发现心包积液，腹部超声无特殊发现，排除了心包填塞症，仍怀疑腹膜后出血，再次腹部超声仍未发现血肿。继续给予加快补液、升压、输血等治疗，一度考虑迷走神经反射，加大补液量，增加升压药剂量，静脉推注多巴胺，血压暂时好转，维持在100/60 mmHg，并给高浓度多巴胺（200 mg/100 mL）维持静滴，但血压仍呈持续下降趋势，对升压药已不敏感，患者出现精神恍惚，反应迟钝，面色眼睑苍白，血肢皮温下降、出凉汗，血压有时测不到，随之出现心室纤颤，经300 J电击有效，恢复窦性心律，但心率仍在150次/min，处于重度休克状态。再次考虑失血性休克，采用高精度超声检查发现腹膜后有巨大血肿，心包超声仍无积液，从而证实为失血性休克，但出血点不清楚，是转外科手术还是继续抢救，寻找出血点一时意见不统一，最后考虑到患者危重，搬动会加重患者危险，宜就地抢救为妥。经分析排除了心包填塞，出血部位应在穿刺处周围，经血管造影发现出血点在右旋髂深动脉，可见明显的喷血影像，将指引导管前端进入该动脉内造影定位，再注入明胶海绵封堵，造影显示出血停止，随之血压开始回升，生命体征逐步改善，经输血补液综合治疗生命体征趋于稳定后回病房继续治疗。术后一周病情基本稳定，但穿刺部位又出现杂音、包块，考虑为股动脉假性动脉瘤，局部按压无效取局部封堵术，即再次进入导管室，从局部直接穿刺假性动脉瘤，用动脉鞘封堵，但术中导丝无法进入股动脉，改用假性动脉体腔明胶海绵填塞术，即从对侧再插入一动脉鞘，引入2.0 mm×20 mm球囊进入假性动脉瘤蒂内，给8 kPa堵住入瘤血流，再用准备好的明胶海绵注入到瘤腔内，并给小量凝血酶。观察30 min造影示瘤腔内无血流，退出球囊，留置指引导管，回病房观察。又过3天患者全身情况明显好转，血色素升至105 g/L，但局部仍有明显血管杂音，怀疑假性动脉瘤腔再通，因为患者坚持支架后抗凝治疗。第3次进入导管室，造影发现指引导管前端有血栓，动静脉瘘形成，假性动脉瘤腔入口段仍有少量血流，即给尿激酶20万U股动脉内溶栓，再插入小球囊堵住瘤蒂，直接向瘤腔内再注入明胶海绵，松开球囊造影观察瘤腔内确实无血流，局部血栓也消失了，再观察半小时重复造影无异常血流结束手术。动静脉瘘未预处理。连续住院1月余全身情况基本恢复，能下地活动，生活自理，穿剌部形成小的硬节，杂音消失，复查超声局部和腹膜后血肿基本吸收，无异常血流。行走功能正常，随访2月病情稳定。

2 讨论

心脏介入治疗或检查都要通过穿刺动脉或静脉通路才能继续进行，特别是穿刺动脉引起的并发症最为常见，轻者引起皮下瘀血或血肿，重者则可导致心脏意外或死亡。心脏介入手术引起的出血大体可分心脏血管和外周血管出血，术者应根据情况及时准确得出判断，为挽救患者生命赢得时间。本例患者术中出现严重失血性休克并发症虽抢救成功，但认识过程比较曲折，为此谈谈我们的体会，以供同行共勉。

2.1 低血压或休克

2.1.1 迷走神经反射

术中或术后出现低血压或休克应特别重视，应尽快找到其真正原因才能有的放矢。临床碰见最多的是迷走神经反射，常常出现在急性心梗闭塞血管刚开通时，常伴有恶心呕吐、血压下降，但经升压、抗迷走神经药等对症治疗很快就会缓解的。术后拔管时常因局部压迫过重、血容量不足易诱发低血压或一过性休克，经对症处理多能很快恢复，若持续不缓解要考虑其它因素，要做进一步检查，严密观察。

2.1.2 心包填塞

多为小血管穿孔、冠状动脉破裂等，微小冠状动脉穿孔多因细导丝过深过硬穿破血管，血液进入心包腔，小量可引起心包局部血肿，量多者则造成心包填塞，发生心源性休克，血压严重下降，不及时处理则可危及生命。小量出血可自愈，观察其发展不急于处理，适当减小抗凝药，观察24 h后无病情变化应该是安全的，必要时可行心脏超声确认。急性心包填塞要立即行心包穿刺抽血回输，既能解决血源不足不及时之紧急，又能缓解失血性休克，减少患者经济负担。笔者曾抢救过类似患者，连续回输3000 mL左右心包腔血，最终挽救了患者生命。同时还要尽快找到出血点给予相应的措施，如球囊堵塞、明胶海绵封堵、带膜支架植入等，有条件还可行急诊外科手术。心包填塞引起症状轻重与抢救效果主要取决于血管破口大小，较大的冠脉破裂来势凶险，抢救成功率很低，常常来不及抢救患者就死亡了。

2.1.3 外周动脉出血

介入治疗出血并发症大多出现在动脉系统，出血症状取决于出血量和出血速度，也与破口大小、部位等有关。本例患者为右髂外动脉分支，即右旋髂深动[2]脉损伤出血。此血管位于腹股沟韧带上髂外动脉一个小分支，位于腹腔内。此动脉损伤出血可能是导丝和血管鞘误入刺伤此血管导致破裂出血，由于此血管较细开始症状不明显，待达到一定出血量才出现血容量不足，发生失血性休克。遗憾的是患者在低血压至严重休克过程中并没及时找到出血点，而考虑心包填塞或冠脉损伤出血，使抢救延续了数小时之久。这主要是术者经验不足，考虑心脏血管性出血可能性大，轻看了外周血管出血可能性。超声是诊断腹膜后血肿重要依据，本例未能及时提供确凿证据可能是起初出血量不大、超声仪分辩率低和超声技术不过关。笔者认为，对一个术中出现持续低血压或进行性休克者应充分想到急性失血性休克，很可能是某处血管损伤性出血。若是心脏血管出血能通过造影、透视和心脏超声明确出血部位，若能除心脏血管出血首先应想到穿刺周围血管出血，更应想到是动脉出血。本例在多次排除了心脏血管出血后才想到外周血管出血，虽抢救成功却已拖延了较长时间，走了不少弯路。腹膜后血肿不太大时往往症状不明显，表面上也看不出，容易忽视，在患者出现失血性休克时即便外表看不出也要深入细查。腹膜后血肿常常有腹痛压疼，局部包块，腹部超声应容易发现暗区。患者在导管室可从胸主动脉到穿刺处分段造影，也可先在可疑部位优先造影，以利尽早有效处理。本例患者在发现右旋髂深动脉出血点后及时用明胶海绵封堵止血，血压及生命体征很快获得稳定，可见发现出血点十分重要。

介入手术中发生外周动脉出血性休克是尽快外科手术还是就地寻找原因尽量非手术治疗，笔者认为应根据具体情况适时有效处理。一般原则是先宜非手术处理，尽量避免外科手术，若有条件如心血管外条件好也可以尽快外科手术，但就目前情况我国大部医院心血管外科条件还是不具备。就本例患者来说，在严重失血休克情况下再外转恐怕途中就会发生意外，即便是到了大医院再寻找出血点恐怕已错过抢救时机。本例经验告诉我们，发生失血性休克肯定有严重出血，不管检查仪器结果如何，应在导管室内尽快寻找出血点，只要找到出血部位就能定下如何治疗，如果介入保守治疗不奏效，有外科条件时可考虑手术治疗。

2.2 假性动脉瘤处理

绝大多数出现在穿刺拔管后，由于肝素、拔管技术应用不当等因素导致局部假性动脉瘤形成，多见于股动脉假性动脉瘤。通常处理办法有局部按压、凝血酶瘤腔内注射和外科手术结扎。笔者通常采用瘤腔封堵法，即用血管鞘从瘤体处皮肤进入瘤腔引入导丝入股动脉，用鞘将瘤蒂封堵，阻断股动脉与瘤腔血流，使腔内血液凝固后再退出血管鞘。也可向瘤腔内注入凝血酶或明胶海绵促进瘤腔血栓形成，达到治疗目的。如若不成还可以从对侧进入导管，在透视下找到瘤体通道，引入球囊堵住瘤腔入口，再向瘤腔内注入凝血酶或明胶系绵。通过这些方法可使患者免受外科开刀手术。

2.3 动静脉瘘处理

本例患者拔管后出现局部血管杂音疑为就是假性动脉瘤所致，但将动脉瘤处理后杂音仍存在，超声和造影证实是穿刺部位还存在股动脉静脉瘘，由于分流不大，患者无血流动力学异常表现未再处理，1月后杂音自动消失，复查超声无分流。

2.4 腹膜后血肿

能引起失血性休克的腹膜后血肿的出血量[2]至少2000～3000 mL，如若未发现腹腔内出血，腹腔脏器功能正常一般不作特殊处理，只要出血通道被堵住，血肿可慢慢吸收。当然要注意观察患者生命体征，腹部情况，坚持卧床休息，减轻腹部压力，监测血尿常规，每周复查腹部超声，预防感染等。

2.5 锁骨下动脉闭塞窃血综合征

本例患者原本同时处理左锁骨下动脉病变，但因出现失血休克并发症未再处理，局部症状不明显，可择期处理[3]。

2.6 输尿管不全梗阻

造影显示左侧输尿管全程明显扩张，应该是输尿管下端或入膀胱口处狭窄，据泌尿外科专家会诊多为先天性，不急于处理，以后可行介入扩张也可手术治疗。随访期间复查肾功能正常，未导致梗阻性肾病[4-5]。

[1] 傅庭焕,李基业,王世斌,等.冠脉介入术后并发腹膜后血肿14例临床分析.中日友好学报,2011,25(2).

[2] 王春生等.冠脉介入治疗并发腹膜后血肿2例报告.吉林医学,2012,33(32).

[3] 周凌燕,黄美健.慢性阻塞性肺疾病药物治疗进展[J].安徽医学,2011,(06).

[4] 黄靖.国内婴幼儿的用药安全性探讨[J].北方药学,2011,(01).