急性ST心肌梗死患者急诊PCI中冠脉注射替罗非班对vWF水平与冠脉血流关系的影响

高 兵，罗 丽，沈海丽

（宁夏中卫市人民医院，宁夏 中卫 755000）

急性ST心肌梗死患者急诊PCI中冠脉注射替罗非班对vWF水平与冠脉血流关系的影响

高 兵，罗 丽，沈海丽

（宁夏中卫市人民医院，宁夏 中卫 755000）

目的 探讨急性ST心肌梗死（STEMI）患者急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）中冠状动脉内注射替罗非班对血管性血友病因子（vWF）与冠状动脉心肌梗死溶栓治疗试验（TIMI）血流关系及其影响。方法 选取72例首次确诊STEMI冠状动脉梗死相关动脉（IRA）TIMI≤1级行急诊PCI的患者，将其分为实验组和对照组，各36例。两组患者均成功置入支架，其中实验组梗死相关动脉开通前冠状动脉内注射盐酸替罗非班，对照组常规静脉使用盐酸替罗非班，比较两组术后TIMI血流分级，PCI术前后IRA局部血浆vWF的水平。结果 实验组患者急诊支架置入术后TIMI血流3级34例、对照组27例，差异均有统计学意义（P＜0.05）；支架置入后冠状动脉病变处血浆vWF浓度：实验组（138.56±1.08）µg/L、对照组（158.72±1.26）µg/L，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论 STEMI患者急诊PCI冠脉注射替罗非班可以明显降低vWF的表达及释放，改善冠脉血流状况。PCI患者术后发生无复流与术前vWF水平有一定关系。

STEMI；PCI；替罗非班；vWF

PCI是STEMI首选的治疗策略[1]，但是临床分析发现尽管在急诊经皮冠状动脉支架置入术后IRA完全获得再通，冠状动脉造影显示未见机械性阻塞，在没有痉挛、竞争性血流和血栓等因素的影响下，但仍有部分患者出现梗死相关动脉血流缓慢或无血流即无复流现象（TIMI0～I级），严重影响了PCI支架置入的疗效[2-3]，研究证实这是急性心肌梗死（AMI）患者心肌灌注不良的一个重要表现[4]。目前临床上对于STEMI、PCI治疗预防无复流或慢复流发生，主要集中在抑制微血栓形成。研究表明[5]发生急性心肌梗死时vWF表达水平明显升高，成熟的vWF结合血小板GPⅡb/Ⅲa介导血小板在血管损伤处血栓形成。而盐酸替罗非班是GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，阻断血小板聚集共同通路。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年住院确诊为STEMI，急诊冠状动脉造影显示梗死相关动脉TIMI血流0～Ⅰ级并成功行急诊支架植入患者72例作为研究对象，将其随机分为实验组和对照组，各36例。实验组梗死相关动脉开通前冠状动脉内注射盐酸替罗非班、对照组常规静脉使用盐酸替罗非班。入选标准：所选患者符合2002年美国心脏病学会（ACC/AHA）STEMI诊断标准；冠状动脉造影显示病变近段血管无明显的迂曲钙化。排除标准：起病时间＞12 h；年龄＞75岁；既往曾患心肌梗死、支架置入、经皮腔内冠状动脉成形术和冠状动脉旁路移植术；已知有出血倾向、凝血功能障碍和贫血等血液系统疾病；严重的感染、诱发血栓形成的疾病如：风湿性心瓣膜病、心房颤动、恶性肿瘤；严重肝肾功能障碍、免疫系统疾病；心源性休克、心功能不全；不能排除主动脉夹层或动脉瘤；凡有上述情况之一者均不能入选。

患者的临床资料包括年龄、性别、心血管相关危险因素（包括吸烟、高血压、高血脂、糖尿病），梗死相关动脉分布、支架植入数、支架长度、靶血管病变长度，发病至就诊时间、就诊至血管开通时间。两组患者在性别、年龄、吸烟、饮酒、高血压、糖尿病、梗死相关动脉分布、支架植入数、支架长度、靶血管病变长度，血管开通时间，发病至就诊时间、及就诊至开通时间上比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 PCI给药方法

所有符合行PCI的STEMI的患者签署手术同意书后，常规服用阿司匹林等药。实验组在梗死相关动脉开通前向冠状动脉内缓慢注射替罗非班5～l0 mL，并在X线透视下观察评价冠状动脉的情况，然后同样以0.15 g/kg/min持续静滴24～36 h，对照组常规静脉使用盐酸替罗非班。

1.3 观察冠状动脉支架置入后冠脉造影TIMI血流的分级

冠状动脉常规体位造影后，明确病变部位后对两组患者常规给予血栓抽吸，球囊扩张并置入支架，或抽吸后直接置入支架，支架置入后多角度投照观察达到支架置入满意。每次手术都经2名具有介入医师资格专家独立评估TIMI血流分级，而TIMI0-Ⅱ级为无灌注或灌注不良。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 两组患者支架置入术后TIMI血流分级

实验组TIMI血流Ⅲ级34例（94.4%）、对照组27例（77.7%），实验组支架置入术后TIMI血流≤Ⅱ级2例（5.6%）、对照组7例（22.3%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组患者vWF及TIMI血流分级之间vWF水平比较

两组患者支架置入前冠状动脉内vWF水平：两组患者冠状动脉内vWF水平，实验组（159.38±0.87）µg/L、对照组（160.5±0.98）µg/L，差异无统计学意义（P=0.393）；实验组支架置入后冠状动脉内vWF水平，实验组（138.56±1.08）µg/L、对照组（158.72±1.26）µg/L，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

目前临床上对STEMI急诊冠脉支架置入术后预防无复流或慢复流发生，主要集中在抑制微血栓形成、微循环的改善及恢复上，而抑制微血栓形成和改善内皮功能是改善冠状动脉微循环的根本，而应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班能快速、有效到达病变处、且药物效果提高数百倍，有效发挥抑制血小板介导血栓形成，同时国内外研究表明替罗非班对血管内皮细胞功能和患者PCI术中内皮功能障碍有保护作用，最终改善微循环的心肌灌注，降低无、慢血流的发生率。

早期而经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）扩张梗死相关动脉再通后，血浆vWF在1 h内升高，结果提示了手术器械都会对冠状动脉继发性内皮损伤，导致vWF释放和表达，引起血浆vWF升高，血浆vWF介导血小板聚集率增高，血栓形成加重心肌组织再灌注。vWF是由内皮细胞合成分泌的一种多聚糖蛋白，存在于血小板、血液和内皮下。循环血浆内的vWF大部分来源于血管内皮细胞，vWF主要储存在血管内皮细胞的WeibelPalade小体，目前研究发现急性心肌梗死病变斑块破裂患者血浆vWF大量表达和释放水平升高，成熟的vWF可以结合血小板表面的GPⅡb/Ⅲa、GP-Ⅰ、b-Ⅳ-Ⅴ复合物以及血管损伤处内皮下胶原和细胞外基质，从而促进升高的vWF介导的血小板在血管损伤处的黏附、聚集和血栓形成。而且支架置入本身就是一个有创操作损伤内皮、梗死相关动脉再灌注、血管痉挛、缺血损伤内皮且急性炎症反应，激活血小板与内皮细胞的相互作用，诱导vWF表达和释放，介导血小板血栓形成、微循环障碍，发生无复流或慢复流。

本研究提示冠状动脉注射替罗非班可以显著降低vWF水平，具有潜在抗炎、改善和保护血管内皮功能作用。vWF作为血管内皮受损特异性指标，可能与血管内皮损伤处vWF的表达及释放减少，减少炎症反应及介质释放有关。本实验表明支架置入术后TIMIⅢ级与术后TIMI≤Ⅱ级比较术前及术后vWF水平，TIMI血流Ⅲ级术前vWF明显低于TIMI血流≤Ⅱ级的患者，小样本的研究周青等[5]研究测定STEMI患者急诊PCI术后TIMI血流分级可能与患者术前血浆vWF水平有关，STEMI的患者术前血浆vWF水平是PCI术预测无复流独立危险因素，本实验结果提示降低vWF的水平可能与PCI术后血流及心肌灌注有关。

在STEMI尤其是血栓负荷患者在接受急诊PCI时预防无复流，冠脉注射替罗非班不需要经过体循环和肝脏代谢，有效浓度高、起效快，术前vWF水平可以评估术后患者的TIMI的血流状况，而支架置入术后发生无复流的患者存在血浆vWF水平升高介导血栓形成和内皮功能障碍，AMI患者急诊介入治疗尽早应用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂盐酸替罗非班，有利于梗死相关动脉血管的早期有效灌注，早期改善冠脉血流状况，保护缺血及频死心肌，保护心功能，改善预后。

[1] Sorajja P,Gersh BJ,CoxDA,et al.Impact of multivessel disease on reperfusion success and clinical outeomes in patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction[J].EurHeartJ,2007,28(14):1709-1716.

[2] Henriques JP ,Zijlstra F,van／t Hof AW,et al.Angiographic assessment of reperfusion in acute myocardial infarction by myocardial blush grade.Circulation,2003,107:2115-2119.

[3] Niccoli G,Burzotta F,Galiuto L,et al.Myocardial no-reflow in humans.J Am Coll Cardiol,2009,54:281-292.

[4] Resnic FS,Wainstein MW,LeeMK,et a.l No-reflow is an independent predictor of death and myocardial infarction after percutane ous coronary intervention[J].Am Heart J,2003,145:42-46.

[5] 周 青,李 剑,罗心平,等.血管性血友病因子和ADAMTS-13水平与急诊冠脉支架置入术后冠状动脉血流的关系[J].中华心血管病志,2011,39(3):212-216.

R542.2

A

ISSN.2095-6681.2015.08.079.03