钱英教授滋肾柔肝法治疗肝硬化腹水的经验*

关 伟

北京同仁堂中医医院 (北京，100051)

钱英教授是第三、第四、第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，第二届首都国医名师。他从事中医肝病临床及教学科研工作50 余年，擅长治疗慢性肝炎、肝硬化、肝癌等。

肝硬化腹水属中医“臌胀”范畴，其基本病机为肝、脾、肾受损，气滞、血瘀、水停。证属本虚标实，常治以疏肝健脾、温阳益气、滋补肝肾等法，兼以行气、活血、利水。钱老善用“滋肾柔肝法”治疗肝硬化腹水，兹将其经验介绍如下，以飨同道。

1 钱老运用“滋肾柔肝法”治疗肝硬化腹水的理论依据

1.1 基于对“乙癸同源，肝肾同治”理论的认识 明·李中梓在《乙癸同源论》中指出:肝肾同源于精血，精血可以互生，“血不足者濡之，水之属也。壮水之源，木赖以荣”、“水木同府”，故可肝肾同治。

1.2 基于对“肝为刚脏”的正确理解“肝为刚脏”不能作为肝的生理特性去认为肝性刚强躁急。正确认识“肝为刚脏”应当是肝脏不易见阳虚病机而易见阴虚病机的病机易趋性。正如《临证指南医案》所云:“经旨谓肝为刚脏，非柔不和”、“盖肝为刚脏，必柔以济之。”故叶天士倡导“辛润通络”等法，以阴为养，以柔为生。

1.3 基于对晚期肝硬化腹水成因的准确把握 肝硬化腹水常见脾肾阳虚证，用真武汤或肾气丸补肾阳也可收效。但晚期肝硬化腹水多因郁热伤阴，或长期使用西药利尿剂伤阴，或滥用攻逐法泻水伤阴，终至成为难治性或称顽固性腹水。古今医家对此多有共识:“舌红阴虚”之肝硬化腹水比“舌淡阳虚”者更为难治，故应尽早固护阴血。

1.4 基于对肝硬化腹水瘀血阻络证治疗的深入思考 肝硬化腹水常见瘀血阻络证，“久病入络”说明瘀血病位已纵深缠绵导致血络包括孙络、浮络……不通。血络具有渗灌气血和濡养组织以调节营、血、津、液互化平衡等作用，与人体微循环有相似之处。当血液粘稠凝滞时应当扩充增液、稀释通畅为治。钱老常言:“若欲通之，必先充之”，即指滋阴生津、和血润络是治疗肝硬化腹水的前提。

2 钱老运用“滋肾柔肝法”治疗肝硬化腹水的代表方剂 钱老运用“滋肾柔肝法”治疗肝硬化腹水所拟的代表方剂来源于一贯煎合鳖甲煎丸并化裁至简。一贯煎是清代魏之琇所著《柳州医话》中所载之方。《柳州医话》知晓者甚少，然一贯煎却因其“滋养肝肾之阴兼以疏理条达肝气”的疗效卓著而闻名天下，历代相传。

方中生地、鳖甲为君药:生地为一贯煎君药，用量最大(原方用八钱至一两四钱，折合现代每剂成人应24g～42g)，功能滋阴养血、补益肝肾;鳖甲为鳖甲煎之君药，功能软坚散结、柔肝消积，《柳州医话》指出:“胁痛作胀，按之坚硬加鳖甲”。生地与鳖甲相合，彰显滋润濡养，以柔克刚。北沙参、麦冬、当归身、枸杞子为臣药:滋阴养血，辅助君药以濡润肝体。绿萼梅为佐使:一贯煎原方用川楝子疏肝理气，是因多数疏肝理气药药性偏香燥伤阴，与一贯煎滋阴柔润之意相悖，唯独川楝子其性苦寒而不温燥。但因川楝子的毒性成分为川楝素毒蛋白，其损伤肝脏明显［1］。用绿萼梅代替，因绿萼梅为采摘于初春的白梅花蕾未开之时，其功效如《本草纲目拾遗》所述:“能助清阳之气上升，生津，涤烦，开胃，散邪”，使全方更完善，具有“滋阴养血而不遏滞气机，疏肝理气又不耗伤阴血”之功效。

3 验案举隅 白某，女性，42 岁，汉族，北京市通州区农民。既往有慢性乙型肝炎病史23年，2006年3 月因“肝腹水”住北京某三甲医院，确诊为乙肝后肝硬化，失代偿期。2007年7 月又因大量腹水再次住院治疗，腹水消退后出院。2008年8 月18日又因腹水来钱老门诊。症见:五心烦热，肌衄，口臭，口苦，月经衍期，量多，有黑色血块，口唇暗红，面色青黑，肝掌色红，蜘蛛痣明显，脉沉细数无力，舌质暗红，舌根少量薄黄苔。HBsAg 阳性，抗-HBe 阳性，抗-HBc 阳性，HBV DNA 8.8 ×105copies/L，

AFP 44ng/L，WBC 2.6 ×109/L，PLT 44 ×109/L，AST 96U/L，ALT 73U/L，TBil 27.9μmol/L，Alb 40g/L，GLO 34g/L，A/G=1.18，腹部彩超示:腹水量中等，脾厚63mm。西医诊断为:乙肝后肝硬化，失代偿期。中医诊断为:臌胀，衄血。辨证:肝肾阴虚，瘀热血积，水停衄血。治法:滋补肝肾，软坚散结，凉血柔肝。处方:一贯煎合鳖甲煎加减。方药:生地、当归、女贞子、丹皮、制鳖甲(先煎)、楮实子、炒白术、丹参各15g，枸杞子、生牡蛎(先煎)、小蓟各30g，莪术6g，水红花子5g，三七块3g，庵榈子10g，阿胶珠20g，水牛角浓缩粉(冲)2g。14 剂，水煎服，两日1 剂，早饭后1小时服用。

随证时而辅以疏肝利胆，温经健脾之品，以此方为主共就诊治疗近5年，病情一直稳定，未再出现大量腹水、出血等。末次就诊为2013年7 月4 日。症见:两胁针刺样疼痛，五心烦热，眼干涩，尿黄，无肌衄、齿衄、鼻衄，大便时干，日一行，经前颜面下肢中度浮肿，月经周期20 天，行经7 天，量中等，色不黑，无明显血块。脉沉细略数，舌质紫黯，舌红少苔。查体:腹软，下肢无水肿，肝掌色红，蜘蛛痣明显。辅助检查:AST 33 U/L，ALT 30 U/L，TBil 16.5μmol/L，Alb 44.4 g/L，GLO 32.9 g/L，A/G=1.3，AFP 3.3 ng/L，WBC 2.7 ×109/L，PLT 44 ×109/L，HBV DNA ＜5×102copies/L，腹部彩超示:脾厚51mm。中医诊断:臌胀。辨证:肝肾阴虚，郁热成积。治法:滋补肝肾，软坚散结，通络。处方:生地、女贞子各15g，当归、丹皮各12g，枸杞子、绿萼梅(后下)、杜仲、菟丝子各10g，麦冬、北沙参各20g，仙鹤草30g，三七6g，水牛角浓缩粉(冲)2g。20 剂，水煎服，3 日1 剂，早饭后1 小时服用。

疗效评价:此患者的表现是典型的肝肾阴虚、日久生积证，治疗采用滋肾柔肝法，5年来守一贯煎加鳖甲煎为基础方随症加减，治疗效果主要表现在以下几点:①患者的转氨酶及胆红素已恢复正常;②HBV DNA 转阴;③脾厚由原来的63mm 控制在51mm 左右;④AFP 已由44 ng/L 降至正常;⑤A/G 已有好转，患者未再因腹水、出血而住院治疗，一直在家干家务和轻度农活。

4 体会 通过学习钱老“滋肾柔肝法”治疗肝硬化腹水的临床经验，笔者有以下几点体会:

4.1 准确的辨证至关重要 该患者的症、脉、舌均符合典型的“肝肾阴虚、日久生积证”，如腹大坚满，甚则青筋暴露，四肢消瘦，腰酸，面色晦暗，小便短少，口咽干燥，有齿衄、肌衄、鼻衄等，脉弦细数，舌质红绛少津，舌下静脉增粗，色黑。

其所见之肌衄、鼻衄、便血等出血现象乃因肝肾之阴受损，日久而生内热所致，提示治疗时应注意兼顾凉血、散血。详见后4.4 另述。

4.2 施治以滋补肝肾之阴为治病求本 刘文兰等［2］研究显示，一贯煎能有效改善模型小鼠肝功能，并能减轻肝细胞炎症反应，抑制肝细胞的凋亡及坏死。炎症的缓解，又可抑制肝纤维化的进程，进而延缓及控制腹水、出血等并发症的发生。

国家中医重点研究室课题“肝硬化中医病机理论的研究”提示“肝肾阴虚证候存在于乙型肝炎肝硬化中晚期”，其蛋白质组学研究还提示“在肝硬化的早期，肝肾阴虚证候已有表现，因此临床治疗肝硬化有必要未雨绸缪，注意顾护肝肾阴虚，……代偿期及失代偿期肝硬化均不可忽视‘滋养肝肾’。”［3］

4.3 正确处理“滋补肝肾”与“治疗腹水”的关系 滋阴虽有恋湿之弊，但滋补肝肾之阴与治疗肝硬化腹水所见之“病理之水”两者截然不同。钱老的学术思想之一是“见肝之病，其源在肾，亟当固肾”。“肝病固肾”的理论基础是“肝肾同源”，肝藏血，其性喜阴柔，“肝血易损，肝阴易伤”是慢性肝病的重要病因之一［4，5］。

唐容川曰:“血积既久，亦能化为痰水”，此“痰水”应函括肝硬化腹水，此腹水是由长期慢性反复阴伤损肝所导致“血积”的病理过程和必然结果，治疗应滋阴柔肝、通络化瘀。钱老倡导重用生地滋肾养阴，鳖甲柔肝消积，两者合用为立方之君药，关键在于滋肾与柔肝并用，可收滋肾消积、育阴利水之功。此案例方中加用楮实子甘寒滋肾而利水，也是此意。

4.4 治疗出血应在滋补真阴基础上凉血散血 乙型肝炎是病毒性传染病，属温病范畴。第二届国医大师李士懋曾指出:温病的主要治疗原则为清、透、滋三字。所谓“滋”是指温病最易伤津耗液，治疗核心在于保存阴液，故曰:“留得一分津液，便有一分生机。”滋阴是温病治疗的一大法门，重者，肝肾真阴耗伤，多取滋补真阴［6］。

叶天士说:“救阴不在血，而在津与汗”，所谓“津”是指阴津，所谓“汗”是指养阴滋汗液，甘寒清热止汗，不能辛温发汗。肝硬化腹水常见出血证，多为耗阴动血且有瘀者，应当用叶氏治疗热入血分之法，凉血散血，犀角地黄汤主之。此案例用水牛角浓缩粉、丹皮、小蓟以凉血，用水红花子以通络散血。方中不用赤芍活血是因肝硬化腹水患者多合并慢性肝衰竭，存在凝血机制障碍，而不宜活血太过，以免增多出血之风险，方中只用丹参一味足矣。

犀角地黄汤能“散血”并非单纯活血化瘀，其含义是指滋阴养液使其聚可散，其流亦畅。方内重用生地并加入阿胶珠、三七块共煎亦即此意。

4.5 治疗肝硬化腹水不可急于求成 钱老认为:“肝硬化腹水临床治疗虽有腹水，也不可见水治水，强行利水，以免伤阴损肾。须兼顾肝肾两虚，治疗以滋肾柔肝，使肾气充足，以助膀胱气化，腹水减退，最终才能取得临床实效。”诚如朱丹溪所言:“不要急于求成，当慢慢养阴”、“病者苦于胀急，喜行利药，以求一时之快，不知宽得一日半日，其肿愈甚，病邪甚矣，真气伤矣。”他在《格致余论·臌胀论》指出:“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，势笃矣，欲求速效，自求祸耳。”

［1］钱英，王秀娟.肝病中医治疗合理用药与常见中药肝损伤［M］.北京:人民卫生出版社，2008:236.

［2］刘文兰，油红捷，张红月，等.一贯煎治疗肝炎药理机制的研究［J］.中国实验方剂学杂志，2010，5(16):192 -194.

［3］徐列明.肝硬化中医病机理论的研究［C］.中华中医药学会第十五届内科肝胆病学术会议暨国家中医药管理局专科专病协作组(肝病组、传染病组)会议论文汇编，济南:2012:17.

［4］张秋云.钱英教授肝病固肾经验的临床应用研究［C］.中华中医药学会第十五届内科肝胆病学术会议暨国家中医药管理局专科专病协作组(肝病组、传染病组)会议论文汇编，济南:2012:658.

［5］张秋云.钱英教授肝病固肾学术思想内涵［C］.中华中医药学会第十五届内科肝胆病学术会议暨国家中医药管理局专科专病协作组(肝病组、传染病组)会议论文汇编，济南:2012:674.

［6］李士懋，田淑霄.温病求索［M］.北京:中医古籍出版社，1996:68.