肝病中成药的合理应用

2015-01-21尹常健

中西医结合肝病杂志 2015年2期

尹常健

山东中医药大学附属医院肝病科 (山东济南，250011)

近年来，肝病中成药的临床应用日趋广泛，应用范围和领域不断扩大，已成为中西医结合肝病治疗的重要方法和手段，而如何合理应用肝病中成药也就成为中西医结合肝病研究的重大课题而引起人们的关注和重视。现就肝病中成药的合理应用及相关问题结合个人几十年的临床经验谈几点粗浅认识，以供同道们参考。

1 肝病中成药的分类

肝病常用中成药大致可分为3 类，即传统中成药、现代中成药和中药提取物制剂。

1.1 传统中成药所谓传统中成药并不仅仅是单指其研制和应用的历史悠久，更重要的是传统中成药是以中医病因病机和相应的中医证候作为针对目标，即只针对中医相应的“证”而不针对西医固定的“病”，无论何种西医肝病只要有相应证候者均可用之。传统中成药以君臣佐使为配伍原则，以膏、丹、丸、散为主要剂型，如逍遥丸、龙胆泻肝丸、杞菊地黄丸等。

1.2 现代中成药现代中成药是近几十年特别是近20年来各地在总结中西医结合肝病研究新经验、新成果的基础上，以西医“病”为治疗目标，以中医辨证论治之“证型”为适应症和组方依据，按中医药新药质量标准和工艺要求研制的一类中成药。这类中成药在体现中医辨证论治特色的同时，更多地借鉴了现代医学的新成果，摸索、创立和采用了许多中药新药制剂的新的规范和工艺质量标准，体现了更多的现代科学元素。主要剂型为胶囊、片剂、颗粒、口服液、丸剂等，如护肝片、扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、和络疏肝胶囊等。

1.3 中药提取物制剂中药提取物制剂是指以西医疾病或某一病理变化或某一客观指标异常为治疗靶点，以中药现代药理学结论为依据，采用现代科学方法和技术从一种或多种中药中提取有效单体或成分，以特定工艺制成的新药制剂，如从甘草中提取甘草酸单胺或甘草酸二胺制成强力宁、甘利欣和天晴甘平;从五味子中乙醇提取并合成五味子丙素制成联苯双酯;用茵陈、栀子、黄芩、金银花的提取物制成茵栀黄颗粒等。由于这类药物以西医“病”为治疗靶点，采用现代科学方法和技术，因此，对这类制剂的分类向来多有歧义，有人认为这类药应划归西药范畴。个人认为，就中成药即中药成品药的概念而言，用中药成分研制的成品药归为中成药是完全可行和恰当的，这种分类方法也更有利于指导临床应用，这类药主要剂型有片剂、胶囊、胶丸、注射剂等。

2 肝病中成药临床应用的重要意义

2.1 丰富和完善中西医结合肝病临床治疗学内容的重要路径近年来，随着中西医结合肝病研究的深入开展，肝病治疗的新方法、新药物不断增加，但在肝病治疗的许多领域和环节仍有众多难题没有解决或解决得不好，总体而言，治疗手段和药物还是很有限的，迫切需要不断增添新的药物用于临床，同时由于中药复方汤剂本身的局限和不足，也需要更多中成药进行方法学完善，而肝病中成药的广泛应用在某种程度上正可以弥补这些局限和不足，从而成为丰富完善肝病治疗学内容的重要路径。

2.2 克服传统中药复方汤剂治疗局限性的有效方法传统中药复方汤剂治疗是在辨证论治的基础上进行的，虽然具有整体调控、因人因证而异、灵活用药等优势及汤剂口服吸收较充分、收效快捷等特点，但在适应症限制和治疗依从性等方面的局限性往往难以克服;另外，诊断方法的直观笼统性、处方用药的主观随意性等不足也还远未解决，汤剂量效关系较难明确，临床疗程常难确定，调方指征不易把握等缺陷更在很大程度上影响了临床治疗的进程和疾病预后，成为临床研究的短板。相对而言，肝病中成药剂量固定，量效关系较易明确，疗程较易确定，疗效评判相对客观，人为干扰因素较少，这对于中西医结合肝病学术研究的理论意义与临床实用价值都是不言而喻的。

2.3 提高患者中医治疗依从性的重要途径肝病特别是慢性肝病，治疗环节多、临床疗程长、长期汤剂口服的依从性难度显而易见，肝病重症时汤剂口服的局限性和困难更为突出和严重，另外，大学生、农民工等特殊群体汤剂治疗往往难以进行。不同剂型的肝病中成药易于保存，便于携带和服用，适用于绝大部分患者，无疑是提高患者治疗依从性的最佳途径。

3 肝病中成药的优势与不足

如上所述，与中药复方汤剂相比肝病中成药治疗靶点与作用机制基本清晰，部分中成药有效组分基本明确，含量稳定;量效关系相对明确，临床疗程较易确定，便于保存携带，服用方便，适应症限制较少，治疗依从性较好。

当然，这些优势都是相对的，从目前常用肝病中成药看，还存在许多局限和不足甚至缺陷。首先，中成药疗效力度相对不足，应用单一品种，中成药疗效一般小于中药汤剂，因为中成药原处方药味和剂量一般均偏小;其次，由于中西医结合肝病研究还远没有实现真正的理论沟通和衔接，如中医“证”与西医“病”之间并不一定完全对应和相关，有时甚至出现背离，这就为现代中成药研制带来很大的理论障碍和方法学误区，中成药的作用功效与适应症之间常会出现分离现象，给临床选用带来困难，也往往难以达到中医“证”与西医“病”同步改善的理想目标;其三，目前，部分中成药往往缺乏高等级的循证医学证据，临床试验样本较小，结论难以令人信服，也使实际疗效大打折扣。

4 肝病中成药应用的现状与问题

4.1 应用现状目前肝病中成药应用现状主要表现在:一是临床应用中成药的医生非常普遍，中医用、西医用、专家教授用、普通医生用、实习医生用、甚至患者自行购药用;二是应用机构涵盖面甚广，表现在大医院用、中小医院用、个体诊所用、中医院用、西医院用、中西医结合医院也在用。这种应用乱象也就必然使肝病中成药临床应用存在的问题多多。

4.2 存在问题当前肝病中成药应用普遍存在以下三大问题:第一，盲目用，首先是不辨证，药证不符或相悖的状况时有发生，甚至作用于不同中医病因病机的中成药混杂应用;其次是不辨病，治疗靶点不明确，针对目标不清晰;第二，叠加用，同类中成药并用使药味和药量发生叠加或类似作用的中西药物并用而无视其协同作用;第三，重复用，同类药物多途径给药重复应用，如甘草制剂注射剂甘利欣与天晴甘平胶囊口服同时应用等。

4.3 可能后果肝病中成药应用现状和问题可能导致的后果主要为浪费医药资源，加重患者负担，或有不良反应，甚至产生医源性危害，理应引起我们的足够重视。

5 临床应对的总体策略

针对当前肝病中成药临床应用中存在的问题，个人认为应采取以下对策:第一，应明确肝病中成药临床应用的基本原则，那就是辨好证、辨准病、把握好适应症，既要准确掌握中成药的中医功效和主治，又要明确其具体的治疗靶点，从而选准中成药品种;第二，要根据病情需要和治疗依从性需求等，选准临床应用的时机;第三，掌握正确的应用方法，根据临床需要确定单独用、联合用、交替用、序贯用等不同方式;第四，把握好临床应用的众多技术细节。采取以上应对策略有可能使中成药应用逐渐趋于规范和合理，从而发挥好中成药应有的作用，取得较好疗效。

6 肝病中成药临床应用的主要方法

6.1 单独用病情较轻或肝病恢复期善后治疗时可选择相应的中成药单独应用，如慢性乙型肝炎(CHB)患者肝功能、影像学、病毒学指标等基本正常，仅有胁痛肋胀，烦躁易怒等症者则可单独用逍遥丸、疏肝丸等;食少腹胀者可单用六味能消胶囊;腰膝酸软、二目干涩者可单用杞菊地黄丸等等。肝硬化腹水患者经治疗腹水消失后，也可单独用扶正化瘀胶囊或安络化纤丸等较长期应用，以巩固疗效。

6.2 联合用

6.2.1 与抗病毒药联合对于具备抗病毒治疗指征的CHB、慢性丙型肝炎、肝硬化患者，除正确运用抗乙肝病毒和抗丙肝病毒药物治疗外，可根据患者不同的中医证候选用相应的中成药，如CHB 患者肋痛腹胀、胁下痞块、便溏等症可选用疏肝健脾之肝达康;如见恶心厌油、食少纳呆、大便不爽、小便黄赤等湿热证者则可选用双虎清肝颗粒或茵莲清肝颗粒;如身黄、目黄、尿黄、胆红素升高者可选用茵栀黄颗粒等;肝硬化、肝脾肿大者可选用安络化纤丸、复方鳖甲软肝片等。中成药与抗病毒药联合用，因果兼顾，可以提高疗效，改善预后。

6.2.2 与护肝药联合肝脏活动性炎症表现为ALT、AST 等生化指标异常升高者，可根据病情选用相应的中成药如甘草制剂、五味子制剂、水飞素制剂等与谷胱甘肽，门冬氨酸鸟氨酸、硫普罗宁、肌苷及维生素等护肝药物联合应用。

6.2.3 与利水药联合肝硬化腹水患者在用西药利水或中药复方利水治疗的同时，可酌情选用扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、和络舒肝胶囊等抗肝纤维化和肝硬化的中成药联合应用，标本兼顾;如活动性肝硬化ALT、AST 升高者可选用护肝中成药如水林佳、当飞利肝宁等与利水药联合应用。

6.2.4 与介入治疗联合肝癌患者具备介入治疗适应症者，可在介入治疗的同时，选用康赛迪或楼莲胶囊等具有抗肿瘤作用的中成药同时应用，以提高疗效。

6.2.5 与中药汤剂联合与中药汤剂联合应用主要有两个目的，一是发挥增效作用，如中药退黄汤剂联合中成药甘草制剂可提高退黄效果;二是兼顾两个以上的针对目标，如CHB 患者TBil 升高，同时表现为恶心厌油、纳呆腹胀、困重乏力、大便不爽、小便黄赤者，就可选用茵栀黄颗粒针对黄疸，中药辨证可用芳香化湿、调中和胃的中药复方重点针对临床证候，则有望达到客观指标与证候的同步改善。

6.2.6 两种中成药联合用两种中成药联合用一是为增效，二是兼顾两个或两个以上的治疗目标，如CHB患者ALT 升高，TBil 升高，就可选用甘草制剂和茵栀黄颗粒联合用，以使TBil 和ATL 均获得改善或复常。

6.3 交替用交替用有两种情况，一是与中药复方汤剂交替用，主要目的是在保证疗效的基础上提高患者的治疗依从性，如肝硬化患者疗程长，长期服用复方汤剂会使患者依从性下降，可采用汤剂与相应的中成药以3 天/2 天、3 天/1 天、2 天/1 天的频率交替服用，既可以发挥中药辨证复方的整体性和灵活性，体现个体化诊疗特色，又减轻了患者的依从性难度，同时又保持了药效的连续性;其二是两种中成药交替用，如CHB患者表现为胁胀肋痛、烦躁易怒、头晕目眩、肝脾肿大等气郁络阻证候者，则可用逍遥丸与和络疏肝胶囊隔1天交替服用，两者虽都有疏肝行气功效，但前者重在疏达肝气，后者重在通络止痛，交替用既避免了类似中成药的重复使用，又可收到两个方面的疗效。

6.4 序贯用序贯用主要用于各种肝病的善后治疗，目的在于巩固取得的疗效。

6.4.1 先用护肝药再用中成药对肝脏活动性炎症可先用中西护肝药，待生化指标复常后，再用中成药，如具有清热利湿、清肝利胆的中成药既可巩固护肝疗效，又可使相应的临床症状得到改善。

6.4.2 先用利水药再用中成药腹水患者先用中西利水药物治疗，腹水消退后则可酌情选用参苓白术丸、扶正化瘀胶囊或济生肾气丸等以巩固疗效，防止腹水再生或延缓腹水再生的时间。

6.4.3 先用中药汤剂再用中成药对某些肝病或肝病的某些阶段可先用中药汤剂发挥其量大力专、吸收充分、收效快捷的特点，待病情缓解或主要目标得以解决或减轻后再服用作用相近的中成药以作后续治疗，如黄疸患者可先用汤剂，黄退或黄退大半后再用茵栀黄颗粒等中成药。

7 把握肝病中成药临床应用的技术细节

7.1 同类中成药应区分其作用功效的细微差别同类中成药是指治法功效和适应症大致类同的中成药，如扶正化瘀胶囊、安络化纤丸、复方鳖甲软肝片、和络疏肝胶囊是目前国内最常用的一组治疗肝纤维化、肝硬化的中成药，都具有活血化瘀、化积消癥的功效，适应症均为肝纤维化和肝硬化，但由于方药组成的差异，它们的作用功效也还是有很多细微差别。一般而言，扶正化瘀胶囊长于扶正，宜用于肝硬化气血亏虚或脾切除术后;安络化纤丸长于清利，宜用于肝硬化兼有湿热证候者;复方鳖甲软肝片长于散结，较宜用于肝硬化有实性结节者，而和络疏肝胶囊则长于止痛，较宜用于胁肋胀痛者。再如水林佳、西利宾胺、当飞利肝宁均为水飞蓟制剂，都具有护肝作用，但水林佳采用卵磷脂分散技术，不但使吸收和生物利用度大大提高，还具有调节脂质代谢的作用，更适用于脂肪性肝病;西利宾胺能增高肝细胞微粒体酶的活性，加速肝脏解毒功能，更宜于中毒性肝损伤如药物性肝损伤;而当飞利肝宁除护肝作用外，兼能清热利湿、益肝退黄，更宜于肝损伤而兼有肝胆湿热证候者。

7.2 选择适宜剂型肝硬化门脉高压伴食管静脉曲张患者不宜选用胶囊而宜用片剂或颗粒剂;血糖升高者则不宜用含糖的颗粒剂等。

7.3 避免应用禁忌肝癌患者不宜用活血化瘀中成药，以防止癌细胞扩散和转移;腹水患者不宜用甘草制剂以防止水钠潴留;另外约有近半数肝病中成药对不良反应和应用禁忌的标注是“尚不明确”，但是应用这类中成药的医生却应当十分明确，应根据病情和药物组成对可能出现的不良反应和应用禁忌作出判断和预测，以切实避免不良反应的发生。

7.4 防止某些生化指标停药后发生反跳五味子制剂、甘草制剂、水飞蓟素制剂等在停药后都有不同程度的反跳率，防止生化指标停药后反跳一般可采用以下措施，第一，递减用量，如五味子制剂、甘草制剂等应用时在生化指标复常后可不立即停药，应递减用量，缓慢停药，以减少反跳现象发生;第二，改变剂型，如用甘利欣、天晴甘美等注射剂治疗，患者ALT、AST 复常后，可再口服天晴甘平胶囊维持治疗，然后缓慢停药;第三，改换品种，如五味子制剂以联苯双酯起效最快，作用最强，停药后反跳率也最高，而五酯颗粒次之，降酶灵又次之，护肝片更次之，用联苯双酯治疗ALT 复常后，可先换用五酯颗粒，一个相对固定的疗程之后，再根据需要依次换用降酶灵、护肝片等，由强到弱，以达到防止生化指标反跳的目标，笔者临床所见这些确不失为可行性方法。